Pedro Ming Azevedo expõe um quadro detalhado das síndromes dolorosas persistentes,
com ênfase na fibromialgia

Todos nós sentimos dores, de vez em quando. Uma noite mal dormida, e acordamos com um torcicolo que nos incomodará por dias. Um período mais tenso no trabalho, e aquela velha dor de cabeça passa de eventual para diária. “Quando essas dores insistem em nos acompanhar por mais de três meses corridos, define-se uma “síndrome dolorosa persistente”. E quando não há um fator físico específico por trás dela define-se uma síndrome dolorosa “funcional” – explica o Dr. Pedro Ming, autor de A ciência da dor: sobre fibromialgia e outras síndromes dolorosas, o novo lançamento da Editora Unesp. Ele continua: “A grande maioria de nós vai se encaixar nesses diagnósticos em alguns períodos críticos da vida. O nascimento de um filho, ou instabilidades no emprego, ou na família, são clássicos eventos desencadeantes, o que já nos ajuda a esboçar uma compreensão maior sobre o que se está falando: dor pode ser vista como um produto “natural” de uma “sobrecarga”, criada pela necessidade de nos adaptarmos às exigências da vida. No entanto, pelo menos 10% da população apresenta dor funcional que persiste após o fim desses períodos de maior estresse, que vêm independentemente deles, ou que são desencadeadas por eventos triviais do dia-a-dia. Quando essas dores são generalizadas, e não localizadas, dá-se o nome de fibromialgia”.

Segundo o Dr.  Ming Azevedo, “não há nada de “imaginário” na fibromialgia. A dor é intensa e não raramente pode ser incompatível com uma vida normal. As fronteiras mal definidas desse diagnóstico, a ausência de marcadores específicos para a condição, e a ignorância sobre sua origem e mecanismos, frequentemente imprimem uma rotina de descrédito e preconceitos contra esses indivíduos. Outra dificuldade é o tratamento: está claro que comprimidos ajudam no máximo em curto-médio prazo. Findos os efeitos benéficos das pílulas, os pacientes enfrentam as mesmas dores, a impaciência dos parentes, e, frequentemente, o desdém dos médicos. A fibromialgia é uma condição complexa, causada por uma combinação diferente de fatores em cada paciente. Para trata-la, é fundamental se debruçar sobre esses fatores, pilares que nos sustentam, e sobre como funcionamos. Assim nasceu esse livro”.

“A ciência da dor”, como diz o nome, utiliza a ciência como base, segue um pouco mais adiante com a lógica e, finalmente, preenche os espaços vazios com ideias e conceitos sedimentados ao longo de nossa história, percorrendo um caminho que passa pela neuroanatomia, neurofisiologia, genética, epidemiologia, psicologia, biologia e sociologia. “Sempre que evidências científicas existirem, é claro, elas serão apontadas. Imagino, inclusive, ser mais provável que o leitor se incomode com o excesso delas, e não o contrário.” O autor também se utiliza da larga experiência de consultório, e de sua formação em terapia cognitivo-comportamental.

Na primeira parte, dedicada à fisiopatologia, Azevedo explica o que são as síndromes de hipersensibilidade: “um conjunto de condições nas quais o cérebro está atento demais, e reagem demais aos perigos e estímulos negativos, como é o que acontece na fibromialgia e em outras síndromes dolorosas persistentes”. Então prossegue detalhando como são feitos esses diagnósticos, a história que os envolve, as tentativas de criar subgrupos na fibromialgia (e como elas podem nos ajudar a entende-la), e aprofunda-se nas bases genéticas, neurológicas e psicossociais por trás dessas condições. Na segunda parte, revê as evidências que sustentam ou refutam os tratamentos clássicos contra as síndromes dolorosas funcionais, e sugere vias pelas quais os pacientes e os profissionais da saúde podem contornar as dificuldades que impedem as mudanças sociais, psicológicas e comportamentais que podem, efetivamente, levar a uma melhora na qualidade de vida em longo prazo para tais pacientes. Ao final, o leitor encontra testes e questionários que avaliam a eficácia do próprio livro em alcançar esse objetivo.

“Baseando-me em minhas experiências de consultório e em tudo que estudei e pesquisei para este livro, discordo das enfáticas conclusões dos colegas autores das diretrizes de tratamento médico: sabemos, sim, bastante sobre as causas dessas condições, e, ao menos para uma significante parcela desses pacientes, a ‘cura’ pode ser alcançada”, aponta. “Entendam por ‘cura” não apenas as mudanças ‘existenciais, filosóficas e sociais’, mas também as médicas e psicológicas que lhes possibilitarão uma vida mais completa, feliz e sem a dor disfuncional.”

Sobre o autor – Pedro Ming Azevedo formou-se Medicina (1998) e especializou-se em Reumatologia (2002) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Na mesma instituição, defendeu doutorado em Genética de Doenças Autoimunes (2009) e aprofundou o tema no pós-doutorado (2013), na Universidade de Auckland, Nova Zelândia. Em 2016 e 2017, formou-se terapeuta cognitivo-comportamental pelo ITC, Instituto de Terapia Cognitiva, em São Paulo. Atualmente leciona no serviço de Reumatologia da Faculdade Evangélica do Paraná, orienta alunos de mestrado e doutorado no Instituto de Pesquisas Médicas (IPEM) – ligado à mesma instituição – e ministra aulas em cursos de pós-graduação do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo. É autor de diversos artigos e capítulos de livro, dois deles publicados em obras importantes de sua especialidade (Rheumatology Textbook, de Marc C. Hochberg, e Kelley & Firestein’s Textbook of Rheumatology). Paralelamente à atividade acadêmica, atende em consultório particular, como médico e como terapeuta cognitivo-comportamental, onde enriquece sua experiência no tratamento de pacientes fibromiálgicos e outros portadores de síndromes dolorosas persistentes.

Mais informações sobre os livros publicados pela Editora Unesp estão disponíveis no site: www.editoraunesp.com.br

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Porque exercícios são importantes para fibromialgia? Porque exercícios são tão difíceis para esses pacientes? Quais atividades podem ser feitas? Como fazê-las sem se machucar ou piorar os sintomas?

Recentemente, as Sociedades Espanhola de Reumatologia e o Colégio Mexicano de Reumatologia revisaram em conjunto as diretrizes de todo o mundo (publicadas em inglês ou espanhol) para o tratamento da fibromialgia, e encontraram apenas em três pontos consistentemente concordantes: 1- remédios não são capazes de dar bem-estar em médio-longo prazo para esses pacientes. 2- Terapia cognitivo-comportamental (um tipo específico de psicoterapia) é tão eficaz quanto remédios em curto prazo, e mais eficaz em longo prazo. 3- NÃO HÁ MEIOS de melhorar a fibromialgia, em longo prazo, sem atividades físicas¹. NÃO HÁ MEIOS de melhorar a fibromialgia, em longo prazo, sem atividades físicas! Isso se refere não só à dor, central nessa condição, mas também todos os outros aspectos dela: o cansaço, a falta de foco, a falta de memória, a desmotivação, a depressão, a falta de energia, a ansiedade, a sensação de vulnerabilidade, etc. Não importa quantos neurotransmissores inundem nosso cérebro apartir do uso de medicações, SE NOSSO CORPO NÃO FOR FREQUENTEMENTE SUBMETIDO AO ESTRESSE E SUPERAÇÃO, como acontece na prática esportiva, NÃO HÁ COMO SE SENTIR BEM, em longo prazo².

Ao mesmo tempo, a dificuldade para adaptação às atividades físicas é regra, entre os fibromiálgicos, não exceção. Esse paciente geralmente não gosta de exercícios, sente dor durante e depois das atividades, sente-se pior no início das práticas e frequentemente sofre lesões. O presente artigo busca explicar por que isso acontece, porque as atividades são importantes para os fibromiálgicos, como os exercícios são capazes de gerar bem estar e, principalmente, como o fibromiálgico deve fazer exercícios, de modo a tolerá-lo em longo prazo.

Princípio da adaptação aos estímulos

O ser humano se adapta a tudo, dizem. Certamente isso não é verdade, mas é impressionante ao que nos adaptamos! Se pararmos para observar, veremos que, nesse exato momento, há muitos barulhos ao nosso redor, e provavelmente também um zumbido crônico em nosso ouvido, aos quais nosso cérebro simplesmente se adapta, fazendo-os desaparecer da nossa consciência. O mesmo se dá com cheiros ruins e muitos outros estímulos. Se não conseguimos nos livrar relativamente rapidamente de estímulos desagradáveis, se eles se tornam contínuos e estáveis, o cérebro vai fazer o que pode para ignorá-los. O mesmo também ocorre, infelizmente, com estímulos bons! Praticamente qualquer estímulo bom, paparicações, boas comidas, autoindulgências, entretenimentos, compras, dinheiro, títulos, e até o carinho das pessoas amadas: se os perdemos, farão muita falta, mas se os temos de forma contínua e estável, deixarão de ser capazes de produzir felicidade no nosso cérebro. Simplisticamente, isso poderia ser explicado através do esgotamento de neurotransmissores: qualquer estímulo produz a liberação de neurotransmissores em determinados circuitos. Quanto o estímulo é contínuo, uma hora esses neurotransmissores se esgotam. O que fazer então?

Necessidade de desafios e conquistas

Imagine um filme com o seguinte roteiro: no começo o personagem vive bem, indo da casa para o trabalho, do trabalho se encontra com amigos, e então de volta para casa, realizando as coisas com facilidade. Ele é amado e funcional, não há nada de errado em sua vida. No meio do filme, idem. No final, idem… Acha que tal filme faria sucesso? Porque, em todo filme, há um conflito, uma ameaça? Porque o final feliz depende de um meio cheio de dificuldades? Isso tem muito a ver com o princípio da adaptação aos estímulos. O bom, quando contínuo, perde o valor. Bom mesmo é o bom após o ruim. A verdade é: para que possamos ver, precisamos do contraste. Precisamos de sombras para ver a luz. Precisamos da falta para valorizar o que temos. Precisamos do estresse para aproveitar o sossego. Obviamente, só estímulos negativos, ou problemas crônicos demais, ou problemas grandes demais para serem superados, têm efeito contrário, destroem nossa autoestima, nossa segurança e a nossa capacidade de nos sentirmos bem. O saldável, o ideal para a “máquina” que nós somos, é próximo ao que vemos nos roteiros dos filmes: desafio (ameaça) seguido de superação. Cada vez que superamos um estresse, inundamos nosso cérebro com neurotransmissores que sinalizam bem-estar, recompensa e amor próprio. O mesmo se dá em ratinhos. Em laboratório, cientistas estimam o grau de SEGURANÇA de cada um dos bichinhos através da observação de determinados comportamentos, como disposição em explorar ambientes e em enfrentar desafios, e estimam a AUTOESTIMA através da observação de outros comportamentos, como autocuidados. Os cientistas verificaram que os ratinhos mais seguros e satisfeitos com eles mesmos são os que são submetidos, o tempo todo, a estresses que conseguem superar. Muito mais do que aqueles que nunca são submetidos ao estresse, e, claro, muito mais do que aqueles submetidos a estresse que não conseguem superar. Comportamentos que sugerem depressão são MUITO menos comuns no primeiro grupo, aquele submetido a estresse seguido de superação.

Princípio da unidade do ser

O método científico é amplamente baseado na análise. Análise, do grego ανάλυσις, quer dizer “dissolução”, “separação nas menores partes”. Isso quer dizer que o cientista vai sempre dividir, em órgãos, em sistemas, em tecidos, etc. Ao mesmo tempo em que isso facilita muito a compreensão, isso também gera uma confusão: a falsa impressão de que cada sistema funciona em separado dos outros, mesmo que ocasionalmente se comunique com os outros. Mais recentemente isso vem sendo desmistificado, pela própria ciência. Neurotransmissores, além de agirem no cérebro, também agem nos glóbulos brancos do sistema imune, na gordura do tecido subcutâneo, no fígado, nas glândulas, etc. Hormônios secretados pelas glândulas endócrinas agem no cérebro, no sistema imune, e em virtualmente todos os sistemas. Assim por diante. Na prática, não há divisão entre os sistemas. E, na prática, isso quer dizer que não adianta se todos os sistemas estão bem, se um deles não está. Logo todos estarão tão ruins quanto essa “ovelha negra”. Essa verdade alcança, inclusive, a mente. Se a mente está doente, o corpo adoecerá. Se o corpo está doente, a mente adoecerá².

Síntese

Juntando tudo (Princípio da adaptação aos estímulos, Necessidade de desafios e conquistas, e Princípio da unidade do ser), podemos dizer que devemos nos submeter regularmente a desafios e DESCONFORTOS para estarmos bem, e isso deve acontecer em cada aspecto do nosso ser. Não adianta eu fazer isso no aspecto profissional e abandonar o físico. Não adianta eu fazer no físico, e abandonar o criativo. Não adianta eu fazer isso no criativo, e abandonar o social. Assim por diante.

O fibromiálgico é uma máquina de resolver problemas. Abraça problemas próprios e dos outros. Ocupa cada minuto do seu tempo em coisas úteis. Se não há nada que precisa ser feito, ele arruma de novo o armário, ou organiza as coisas na estante, ou revisa a lista de coisas para fazer. Porque faz isso? Intuitivamente ele sabe que desafios seguidos de conquistas trazem bem-estar. Cada “coisa a fazer”, cada problema, é um desafio. E cada vez que um desses desafios é superado ele se alimenta de uma sensação de valor, e conquista. Esse é o principal mecanismo pelo qual o fibromiálgico foge da depressão e da menos-valia, e ele faz isso em todos os aspectos da própria vida, menos no físico. O físico, ao contrário, é completamente negligenciado. O corpo do fibromiálgico é submetido a constante tensão. Contração sem relaxamento. Estresse sem conquista. O corpo adoece, e, pelo princípio da unidade do ser, o fibromiálgico adoece².

Influência do corpo físico sobre a mente

É comum pensarmos que a mente influencia o corpo físico. Quanto percebemos que o corpo físico influencia a mente? Uma situação comum ajuda-nos a entender o quanto isso acontece: todos já estivemos doentes, com febre, por uma infecção qualquer. Consegues lembrar de como nos sentimos quando estamos nessa situação? Com febre, ficamos literalmente deprimidos. Sem energia, sem vontades, carentes, sensíveis à dor, com uma visão extremamente pessimista da vida, enorme sensação de que não conseguiremos superar os desafios relacionados à doença, e também os desafios não relacionados à doença. Isso acontece porque os hormônios da inflamação agem diretamente no nosso cérebro, “deprimindo-o”. O oposto também é verdade, quando o corpo é “artificialmente” colocado em uma postura de poder, e os músculos são treinados de forma a nos passar a sensação de força, tendemos a sentirmo-nos mais capazes, motivados, capazes de sentir prazer, confiantes, menos vulneráveis à dor, e ao mundo. “Artificialmente”, aqui, se refere a todas as maneiras de chegar lá que não venham primariamente da nossa mente. São exemplos: abordagens posturais (holfing, RGP, etc. Até cirurgias plásticas podem, ocasionalmente, ter essa ação!), massagens, acupuntura, e, principalmente, todo tipo de atividade física².

Como um fibromiálgico deve realizar atividades físicas?

É da seguinte forma que as atividades físicas precisam ser vistas para que o bem-estar seja alcançado: como ESTRESSE FÍSICO SEGUIDO DE SUPERAÇÃO. Caminhar de forma lúdica e confortável, por mais prazeroso que seja, não é capaz de levar a bem-estar em longo termo, porque não provoca estresse físico. Se não há estresse, não há superação. Se não há estresse seguido de superação, vale o princípio da adaptação aos estímulos, e o cérebro vai se adaptar ao estímulo, e vai ignorá-lo. E isso vai afetar os outros sistemas do nosso corpo.

O cérebro do fibromiálgico (segundos estudos de ressonância nuclear magnética neuro-funcional) difere da média principalmente em um ponto: os alarmes de perigo se ativam antes, se ativam mais fortes, e em função de estímulos comparativamente menores. O desconforto físico é um desses estímulos (capazes de desencadear os “alarmes”), e o fibromiálgico frequentemente se sente angustiado quando começa a entrar no desconforto (necessário) da atividade física. Ela não só é desconfortável, para fibromiálgicos, é também angustiante. E ele frequentemente sente piora das dores quando experimenta fazer exercícios.

A saída para esse impasse consiste em realizar atividades físicas adotando os seguintes preceitos:

1-      Compromisso com a atividade física (não com resultados).

Para ser eficaz, a atividade física deve ser praticada ao menos 4 vezes por semana. Os horários para isso devem ser “sagrados”. Essa deve ser a prioridade. Se uma fatalidade impedir a realização em um determinado horário, ele deve ser reposto em um dos outros 3 dias “livres” da semana. Celulares devem ser desligados, interrupções não são bem-vindas. Importante ressaltar, o compromisso é com a atividade, não com os resultados. Mesmo em dias “terríveis”, seguintes a noites em claro, durante crises de dores, mesmo com os ânimos no chão, mesmo com febre, infecções, etc., o compromisso com a atividade deve ser mantido. Mesmo que o desempenho venha a ser quase nenhum. Bote a roupa de ginástica e se mecha um pouco, experimente teu corpo, alongue-se. Se isso é tudo que podes dar, naquele dia, então isso é o suficiente.

Atividades agitam e acordam, portanto, devem ser preferencialmente feitas pela manhã.

2-      Busque o desconforto, mas evite a angústia

O desconforto é o que buscamos, é o que vai nos fazer sentir melhor em longo prazo. Desconforto é aquela sensação do coração saindo pela boca (frequências cardíacas acima de 130 batimentos por minutos é uma meta inicial razoável), aquela falta de ar, aquela queimação no músculo. A atividade física só COMEÇA a servir para alguma coisa quando esse estado é alcançado, é lá que devemos permanecer o maior tempo possível, MAS DESDE QUE ISSO NÃO ATIVE A ANGÚSTIA (os alarmes de perigo). Aprenda a diferenciar desconforto de angústia. Na angústia há a sensação de que não vamos dar conta, de que algo ruim vai acontecer. Assim que a angústia começar, PARE, ou diminuía significantemente o ritmo. Deixe tudo se acalmar, frequência cardíaca, respiração, queimação nos músculos, etc. Recupere a sensação de controle. Acalmou-se? Tem o controle? Está tranquilo(a)? Então volte para o desconforto! Acelere. Potência!

3-      Evite lesões

Lesões são ruins para qualquer praticante de atividades físicas, mas tendem a ter consequências maiores em fibromiálgicos. Na melhor das hipóteses a lesão vai temporariamente interromper o progresso do fibromiálgico. Na pior das hipóteses vai afastá-lo definitivamente das tão importantes atividades, não por motivos físicos, mas por motivos psicológicos: uma lesão pode reforçar sua crença de que “não serve para a coisa”, ou que “atividades físicas só pioram sua condição”.

Lesões são comuns em praticante de atividades físicas. Também podem eventualmente ocorrer em fibromiálgicos. Se ocorrerem, devem ser cuidadas, e então a atividade deve ser retomada. Durante o período de recuperação, outra atividade deve ser buscada, uma que não utilize a região lesionada. Procure não parar!

Evitar é sempre melhor do que tratar, e a pessoa mais preparada para ajudar-te a evitar lesões é você mesmo(a). Nenhum médico, nenhum fisioterapeuta, nenhum preparador físico conhece seu corpo como você mesmo(a). Nenhum deles monitora seu corpo em tempo real como você pode fazer. E, para evitar lesões, é exatamente isso que deve fazer: monitorar seu corpo em tempo real, enquanto estiver fazendo atividades físicas. Encare com uma meditação. Concentre-se no que sente. Aquele desconforto (ou dor) é construtivo (aquele capaz de fazer-te sentir-te bem mais tarde)? Continue. É um desconforto sugestivo de lesão? Está se machucando? Pare, e repense como fazer esse exercício. Na dúvida, pare. Isso é especialmente importante quando esta a seguir ordens de um preparador físico. Fibromiálgicos têm muita dificuldade em decepcionar os outros. Muita dificuldade em dizer “vou parar, porque cheguei no meu limite”, ou “vou parar porque estou sentindo algo estranho, temo que esteja me machucando”. Antes de começar as atividades, avise seu “treinador” que seguirá o seu próprio ritmo, atento(a) aos seus limites, e vai parar sempre que precisar ou achar que precisa.

4-      Tipo de atividade física

Uma vez respeitados os preceitos acima, QUALQUER atividade física serve. Importante incluir esforços aeróbicos, ao esquema. Frequências cardíacas e respiratórias elevadas são fundamentais.

5-      E se eu sentir dores depois, ou no dia seguinte às atividades físicas?

Ácido lático invariavelmente se acumula nos músculos após atividades físicas, e isso causa dor. A dor local é capaz de gerar dor generalizada e crises fibromiálgicas nesses pacientes. Portanto, especialmente no início das atividades físicas, ou quando elas forem mais intensas do que o comum, exceto se tiver qualquer contraindicação médica, você poderá (deverá) tomar analgésicos (como paracetamol ou dipirona 500mg a cada 6 horas) para manter a dor sob controle. Pare assim que sentir que ficarás bem sem a medicação (em um ou dois dias, no máximo).

Para saber mais:

Livro Ciência da Dor, Dr. Pedro Ming Azevedo, Editora UNESP, 2018

https://www.livrariaunesp.com.br/produto/64995/a+ciencia+da+dor

Referências

1.            Angel Garcia D, Martinez Nicolas I, Saturno Hernandez PJ. (2016) “Clinical approach to fibromyalgia: Synthesis of Evidence-based recommendations, a systematic review”. Reumatol Clin. 12(2), 65-71.

2.            Azevedo PM. A Ciencia da Dor. Editora UNESP, 2018. https://www.livrariaunesp.com.br/produto/64995/a+ciencia+da+dor

3.            Glombiewski JA, Sawyer AT, Gutermann J, Koenig K, Rief W, Hofmann SG. (2010) Psychological treatments for fibromyalgia: a meta-analysis. Pain. 151(2), 280-95.

4.            McCracken LM, Turk DC. (2002) Behavioral and cognitive-behavioral treatment for chronic pain: outcome, predictors of outcome, and treatment process. Spine (Phila Pa 1976). 27(22), 2564-73.

Proteína-C Reativa (PCR) é um exame que mede inflamação. Para saber se o exame está normal ou não é preciso ler no papel do laboratório. Cada laboratório usa valores diferentes. Se ele estiver abaixo do valor normal, isso é bom. Se ele estiver elevado significa que existe uma inflamação qualquer. Coisas simples, como um resfriado, também elevam o resultado do exame. Portanto, mesmo se ele estiver elevado isto não quer dizer que você esteja realmente doente.

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Proteína-C Reativa: o que é, para que serve?

A proteína-C reativa (PCR) é há tempos usada pelos reumatologistas, mas entrou mesmo na moda graças aos cardiologistas. O que é a PCR? Para que serve? O que significam resultados elevados para este exame? São assuntos abordados por esta matéria.

Em 1930 a proteína-C reativa ganhou de seus descobridores, Tillett e Francis, este nome pelo fato de reagir contra a cápsula de uma bactéria, o Pneumococcus. Ela é uma das chamadas “proteínas de fase ativa”, produzidas no fígado em resposta a quase todos os estímulos inflamatórios, como infecções, câncer, traumas e “reumatismos”. Sua concentração no sangue começa a subir 2 horas após o início do estímulo, e, se o estímulo for mantido, chega a seu pico em 48hs. Com a resolução do insulto inflamatório sua concentração no sangue cai pela metade também rapidamente, em cerca de 18hs.

A PCR é solicitada pelos médicos basicamente em 3 situações diferente: 1. quando querem saber se há inflamação (ou infecção, que causa inflamação), 2. quando querem monitorar esta inflamação e 3. como medida indireta do risco cardíaco de uma pessoa. Frente a um quadro de dor nas articulações, por exemplo, a PCR elevada direciona o diagnóstico para processos que envolvam inflamação sistêmica (artrite reumatoide, infecções virais agudas, lúpus, etc.) e a PCR baixa direciona o diagnóstico para processos que envolvem pouca inflamação sistêmica (artrose, traumas, etc.). Mesmo quando o diagnóstico já está definido, a PCR é útil para monitorar se há melhora ou piora progressiva da condição que causou sua elevação. Por último, este exame é tão sensível que mesmo a discreta inflamação nas artérias durante o processo de aterosclerose (formação das “placas de colesterol”), a concentração da PCR no sangue muda. Daí seu uso para ajudar a definir o risco cardíaco (risco de infarto, derrame, tromboses arteriais, etc). Para esta última aplicação o PCR que deve ser solicitado é chamado de ultra-sensível.

Apesar de muito sensível, este exame é largamente inespecífico. Como já mencionado, qualquer processo inflamatório pode elevar este exame. Assim, o médico deve tentar ter o maior grau de certeza possível de que a elevação da PCR traduz o evento que ele quer monitorar, ou outro qualquer. Por exemplo, aquele paciente com dor nas juntas do caso a cima pode ter estado com uma sinusite no dia em que colheu o exame, e o médico erradamente concluir que a dor era inflamatória. Portanto a PCR sozinha NÃO QUER DIZER NADA. Faz-se necessária toda análise da história, exame físico e de outros exames para que se possa chegar uma conclusão. Na maioria das vezes, antes de atribuir um exame alterado a uma causa específica, o médico prefere repeti-lo mais tarde e se assegurar que a alteração permanece.

O papel fisiológico da PCR consiste em se ligar a uma molécula expressa na superfície de células mortas ou morrendo (fosfocolina) e de alguns tipos de bactérias, quando é capaz de ativar outras proteínas do sangue (sistema complemento) que acabam por ativar todo o sistema imune. Um dos maiores estímulos para a produção hepática de PCR é a produção de um certo “hormônio da inflamação”, a interleucina-6. Isso é relevante porque recentemente chegou ao mercado uma droga que retira de circulação a IL-6, diminuindo processos inflamatórios (tocilizumabe).

Alguns processos inflamatório, no entanto, ocorrem sem a elevação de PCR. São exemplos disto doenças autoimunes como a esclerodermia, o lúpus, e dematomiosite, onde frequentemente se vê atividade de doença na ausência de elevação de PCR (exceto na presença de artrites ou serosites ou dano tecidual causado por vasculites). Nestes processos a PCR não pode ser usada para monitoramento de atividade.

Artrose é o “desgaste” das articulações, causada pela idade, pela história de cada um de nós de agressões às articulações, e por fatores genéticos. Este é um problema quase inexistente em jovens, salvo exceções (p.e. alterações da anatomia normal por traumas ou infecções, levando a um desgaste acelerado). Na página “Doenças Reumáticas” você encontrará artigo detalhado sobre artrose. Acesse-o também clicando aqui.

Artrite é um inflamação nas articulações causada por infecções, pela presença de substâncias irritantes (cristais, sangue), por trauma direto, ou pelo próprio sistema imune (leia o artigo sobre autoimunidade). Existem diversas condições que levam à artrite. Muitas delas acontecem em jovem e crianças.

Ambas as condições são geralmente seguidas por reumatologista.

O VHS é um dos exames mais utilizados por um reumatologista. O que significa o VHS? Em que situações ele está elevado? Quais as implicações desta elevação? Confira estas e outras respostas abaixo.

O que é o VHS?

VHS vem de Velocidade de Hemo-Sedimentação. “Hemo” (αίμα), em grego, significa sangue, e sedimentação, é a precipitação de partículas sólidas suspensas em um líquido pela ação da gravidade. Ao pé da letra, VHS significa a velocidade com que os glóbulos vermelhos se separam do “soro” e se depositam no fundo, se um tubo de sangue (com anti-coagulante) é deixado parado (veja figura). Os glóbulos vermelhos (hemácias), que têm a forma de “balas soft”, vão sendo puxadas para baixo pela gravidade e tendem a se aglomerar no fundo do tubo. No entanto as hemácias são cobertas por cargas elétricas negativas e, quando elas vão se aproximando no fundo, repelem-se umas às outras, como cargas iguais de ímans. Essa força magnética de repulsão se contrapõe à gravidade, e naturalmente diminui a velocidade com que as hemácias caem. No entanto, se junto com as hemácias, nadando no plasma, haja outras estruturas de cargas positivas, estas vão anular as cargas negativas das hemácias e também a repulsão magnética entre elas, permitindo sua aglutinação. Neste caso a gravidade age sozinha e a velocidade com que elas caem (velocidade de hemossedimentação) é acelerada. O VHS é expresso como o número de milímetros que o sangue sedimentou (no tubo) no espaço de 1 hora (mm/h).

O que mede o VHS?

Muitas proteínas concentram cargas positivas em um lado e negativas em outro (assimetria de cargas). A parte positiva destas proteínas tem o mesmo efeito sobre as hemácias. Diversas proteínas produzidas pelo corpo durante infecções ou inflamações (proteínas de fase ativa, principalmente o fribrinogênio) são assim. Portanto VHS é um jeito indireto de medir a presença inflamação ou infecção no corpo.

Em que condições o VHS está elevado?

Como acima descrito, em situações onde há inflamação/ infecção existe a produção de proteínas (de fase ativa) que elevam a velocidade de hemossedimentação. Mas outras proteínas também são capazes de alterar a velocidade da queda das hemácias. Fibrinogênio (necessário para a cogulação e produzido em excesso na gravidez), imunoglobulinas (anticorpos) e paraproteínas (produzidas por cânceres do sangue) são exemplos. Além disso, a diluição do sangue (gravidez, insuficiência cardíaca, insuficiência renal) diminui a viscosidade e separa as cargas repulsivas elevando o VHS. Uma das principais proteínas do plasma sanguíneo chama-se albumina. Ela também tem carga negativa, portanto quando sua concentração cai (falência hepática, perda renal ou intestinal) “sobra” proporcionalmente mais cargas positivas para anular as hemácias, elevando o VHS. Outro mecanismo de elevação do VHS consiste na diminuição do número de hemácias (anemia) ou alteração da forma das mesmas (anemia falciforme). A obesidade, o diabetes mellitus, o sexo e a idade são fatores que também influenciam o VHS.

Tabela 1: Situações nas quais há elevação de VHS

Qual é o valor normal para o VHS?

O VHS varia de acordo com a idade, sexo e método de aferição. Pode haver variações entre os valores normais de laboratório para laboratório, mas de maneira geral os valores normais podem ser aproximadamente expressos pela seguinte fórmula:

Homens

.      Valor normal = idade/2

Mulheres

.     Valor normal = (idade+10)/2

Crianças:

.      Valor normal =~ 3-13 mm/h

Meu VHS está elevado, o que isso significa?

Como acima descrito, existem diversas condições que podem alterar o VHS, muitas delas corriqueiras e passageiras como um resfriado, uma amigdalite e ou uma infecção urinária. Um exame pontualmente alterado pode não querer dizer nada! Frente a um VHS elevado a melhor postura muitas vezes é aguardar e repetir o exame mais tarde (como o VHS pode demorar semanas para cair mesmo depois da melhora clínica, o ideal é repetir o exame somente 1 mês mais tarde). Como praticamente todo exame laboratorial, o VHS deve ser interpretado dentro de um contexto clínico. Seu médico é a melhor pessoa para dizer se o VHS tem ou não importância clínica.

Fator Reumatóide: o que é?

“Meu fator reumatóide (FR) veio positivo. Eu tenho reumatismo?” Ou, “tenho dores, mas meu FR sempre dá negativo. Eu não tenho reumatismo?”. São perguntas comumente ouvidas por reumatologistas. Nas linhas abaixo pretendo explicar o que é o fator reumatóide e qual a implicação de um exame positivo, ou negativo.

O que é

Fator reumatóide é um anticorpo comum, com uma particularidade: gruda em outros anticorpos. Mais especificamente, gruda na porção “FC” de outros anticorpos (a parte que não varia entre diferentes anticorpos).  Na grande maioria das vezes ele é do tipo IgM (que circula em grupos de 5, assumindo forma de estrela), mas igGs (grupos de 2) e IgAs (isolado) também foram descritos.

Que condições têm Fator Reumatóide positivo?

O FR foi descrito em 1940 por Waaler e Rose na artrite reumatóide. Esta é a doença com a qual ele é mais tradicionalmente relacionado, mas não é a única. Na verdade, o FR está presente em até 4% da população jovem saudável e em até 25% dos idosos saudáveis. Ou seja, sua presença não necessariamente indica doença. Abaixo, condições nas quais ele é descrito:

Indivíduos Saudáveis:

- Jovens: 1 a 4%

- Idosos: 6 a 25%

Doenças Reumáticas:

- Artrite Reumatóide: 26-60% dos indivíduos

- Síndrome de Sjögren: 75-95%

- Doença Mista do Tecido Conectivo: 50 – 60%

- Crioglobulinemia tipo II (Mista): 40 – 100%

- Lupus Eritematoso Sistêmico: 15 – 35%

- Polimiosite/dermatomiosite: 5 – 10%

Condições Não Reumatológicas

- Infecções crônicas: Hepatite C, Hepatite B, endocardite subaguda, etc

- Doenças pulmonares inflamatórias ou fibrosantes: p.e. sarcoidose.

- Neoplasias

- Cirrose biliar primária

- Tabagismo

- Outros

Para que serve o Fator Reumatóide?

Isso ainda não é completamente compreendido, mas a principal hipótese da atualidade atribui ao FR o papel de ajudar o sistema imune a limpar da circulação os excessos de anticorpos. Isso explicaria porque ele “gruda” em outros anticorpos e porque ele é mais freqüentemente positivo em condições onde o sistema imune está muito ativado por muito tempo.

Outras possíveis funções:

- Ajudar os anticorpos “normais” a apresentar os “invasores” ao sistema imune

- Induzir tolerância do sistema imune

O que significa um Fator Reumatóide positivo?

Com anteriormente referido, o FR não raramente é positivo em pessoas saudáveis, portanto isoladamente ele não significa quase nada. No entanto, dentro de um contexto que sugira “reumatismo”, sua presença aumenta a probabilidade de que o problema seja um dos acima mencionados. O título (a concentração) do FR também é um dado muito importante para definir se o FR indica doença ou está lá por acaso. Títulos mais altos são bastante específicos para a presença de doenças. Por exemplo, títulos superiores a 1:640 indicaram doença em 99% das vezes em um trabalho. O oposto também é verdadeiro: o título é baixo (1:40 – 1:160) na grande maioria dos indivíduos saudáveis. Entenda que existem diversos jeitos de dosar o FR e seu laboratório pode não usar este tipo de resultado. Em indivíduos que sabidamente têm artrite reumatóide, a presença de fator reumatóide em altos títulos tende a indicar uma doença mais agressiva, mas isso nem sempre é verdadeiro.

O Fator Reumatóide negativo exclui reumatismo?

Não. Mesmo em doenças onde o FR é classicamente descrito, ele não é sempre presente. Na artrite reumatóide, por exemplo, de 40 a 74% dos indivíduos têm a doença sem apresentar o FR. Sua negatividade, neste contexto, é apenas um fator a ser levado em consideração para afastar “reumatismos”.

É importante dosar o Fator Reumatóide diversas vezes?

Em geral não. Se o FR já veio positivo, dosar outras vezes em geral é inútil. Uma possível exceção a esta regra é na Síndrome de Sjögren. Alguns autores acreditam que a negativação do FR em pacientes com síndrome de Sjögren pode indicar que haja uma transformação para linfoma. Isso não foi comprovado em estudos clínicos. Se o FR foi negativo e a dúvida diagnóstica persiste, algumas mais dosagens podem ser interessantes para excluir uma positivação mais tardia.

Existem versões da vacina com vírus vivo (a mais comum via spray nasal), mas no momento não no Brasil. Caso alguma delas venha a ser disponibilizada em nosso país, não deverá ser usada em pacientes reumáticos.

Já tomei a vacina contra a gripe influenza H1N1 no ano passado. Como essa vacina que estão aplicando atualmente é contra a gripe comum e a H1N1, pergunto: posso tomá-la mesmo que não tenha feito ainda um ano da aplicação anterior?

A vacina atual é da gripe sazonal (comum) junto comm a H1N1. Se vc tomou a da H1N1 o ano passado está imune contra a H1N1 mas não contra a comum. No entanto, não existe a sazonal sem a H1N1. Não há problemas em tomá-la de novo, mesmo em um espaço de tempo menor que um ano.

Qualquer um pode se vacinar, mas os principais públicos alvos para a vacina são:

- Profissionais de saúde

- Gestantes

- Crianças entre 6 meses e 2 anos de idade

- Portadores de doenças crônicas*;

-  Idosos com doenças crônicas;

- Pessoas com idades entre 20 e 39 anos (idade mais fértil);

* doenças crônicas que dão direito à vacina:

• Obesidade grau 3 – antiga obesidade mórbida (crianças; adolescentes e adultos); • Doenças respiratórias crônicas desde a infância (exemplos: fibrose cística, displasia broncopulmonar); • Asmáticos (formas graves); • Doença pulmonar obstrutiva crônica e outras doenças crônicas com insuficiência respiratória; • Doença neuromuscular com comprometimento da função respiratória (exemplo: distrofia neuromuscular); • Imunodeprimidos (exemplos: pacientes em tratamento para aids e câncer ou portadores de doenças que debilitam o sistema imunológico); • Diabetes mellitus; • Doença hepática (exemplos: atresia biliar, cirrose, hepatite crônica com alteração da função hepática e/ou terapêutica antiviral); • Doença renal (exemplo: insuficiência renal crônica, principalmente em pacientes com diálise); • Doença hematológica (hemoglobinopatias); • Pacientes menores de 18 anos com terapêutica contínua com salicilatos (exemplos: doença reumática auto-imune, doença de Kawasaki); • Portadores da Síndrome Clínica de Insuficiência Cardíaca; • Portadores de cardiopatia estrutural com repercussão clínica e/ou hemodinâmica (exemplos: hipertensão arterial pulmonar, valvulopatias, cardiopatia isquêmica com disfunção ventricular).