A proteína-C reativa (PCR) é há tempos usada pelos reumatologistas, mas entrou mesmo na moda graças aos cardiologistas. O que é a PCR? Para que serve? O que significam resultados elevados para este exame? São assuntos abordados por esta matéria.

Em 1930 a proteína-C reativa ganhou de seus descobridores, Tillett e Francis, este nome pelo fato de reagir contra a cápsula de uma bactéria, o Pneumococcus. Ela é uma das chamadas “proteínas de fase ativa”, produzidas no fígado em resposta a quase todos os estímulos inflamatórios, como infecções, câncer, traumas e “reumatismos”. Sua concentração no sangue começa a subir 2 horas após o início do estímulo, e, se o estímulo for mantido, chega a seu pico em 48hs. Com a resolução do insulto inflamatório sua concentração no sangue cai pela metade também rapidamente, em cerca de 18hs.

A PCR é solicitada pelos médicos basicamente em 3 situações diferente: 1. quando querem saber se há inflamação (ou infecção, que causa inflamação), 2. quando querem monitorar esta inflamação e 3. como medida indireta do risco cardíaco de uma pessoa. Frente a um quadro de dor nas articulações, por exemplo, a PCR elevada direciona o diagnóstico para processos que envolvam inflamação sistêmica (artrite reumatoide, infecções virais agudas, lúpus, etc.) e a PCR baixa direciona o diagnóstico para processos que envolvem pouca inflamação sistêmica (artrose, traumas, etc.). Mesmo quando o diagnóstico já está definido, a PCR é útil para monitorar se há melhora ou piora progressiva da condição que causou sua elevação. Por último, este exame é tão sensível que mesmo a discreta inflamação nas artérias durante o processo de aterosclerose (formação das “placas de colesterol”), a concentração da PCR no sangue muda. Daí seu uso para ajudar a definir o risco cardíaco (risco de infarto, derrame, tromboses arteriais, etc).

Apesar de muito sensível, este exame é largamente inespecífico. Como já mencionado, qualquer processo inflamatório pode elevar este exame. Assim, o médico deve tentar ter o maior grau de certeza possível de que a elevação da PCR traduz o evento que ele quer monitorar, ou outro qualquer. Por exemplo, aquele paciente com dor nas juntas do caso a cima pode ter estado com uma sinusite no dia em que colheu o exame, e o médico erradamente concluir que a dor era inflamatória. Portanto a PCR sozinha NÃO QUER DIZER NADA. Faz-se necessária toda análise da história, exame físico e de outros exames para que se possa chegar uma conclusão. Na maioria das vezes, antes de atribuir um exame alterado a uma causa específica, o médico prefere repeti-lo mais tarde e se assegurar que a alteração permanece.

O papel fisiológico da PCR consiste em se ligar a uma molécula expressa na superfície de células mortas ou morrendo (fosfocolina) e de alguns tipos de bactérias, quando é capaz de ativar outras proteínas do sangue (sistema complemento) que acabam por ativar todo o sistema imune. Um dos maiores estímulos para a produção hepática de PCR é a produção de um certo “hormônio da inflamação”, a interleucina-6. Isso é relevante porque recentemente chegou ao mercado uma droga que retira de circulação a IL-6, diminuindo processos inflamatórios (tocilizumabe).

Alguns processos inflamatório, no entanto, ocorrem sem a elevação de PCR. São exemplos disto doenças autoimunes como a esclerodermia, o lúpus, e dematomiosite, onde frequentemente se vê atividade de doença na ausência de elevação de PCR (exceto na presença de artrites ou serosites ou dano tecidual causado por vasculites). Nestes processos a PCR não pode ser usada para monitoramento de atividade.

Artrose é o “desgaste” das articulações, causada pela idade, pela história de cada um de nós de agressões às articulações, e por fatores genéticos. Este é um problema quase inexistente em jovens, salvo exceções (p.e. alterações da anatomia normal por traumas ou infecções, levando a um desgaste acelerado). Na página “Doenças Reumáticas” você encontrará artigo detalhado sobre artrose. Acesse-o também clicando aqui.

Artrite é um inflamação nas articulações causada por infecções, pela presença de substâncias irritantes (cristais, sangue), por trauma direto, ou pelo próprio sistema imune (leia o artigo sobre autoimunidade). Existem diversas condições que levam à artrite. Muitas delas acontecem em jovem e crianças.

Ambas as condições são geralmente seguidas por reumatologista.

O VHS é um dos exames mais utilizados por um reumatologista. O que significa o VHS? Em que situações ele está elevado? Quais as implicações desta elevação? Confira estas e outras respostas abaixo.

O que é o VHS?

VHS vem de Velocidade de Hemo-Sedimentação. “Hemo” (αίμα), em grego, significa sangue, e sedimentação, é a precipitação de partículas sólidas suspensas em um líquido pela ação da gravidade. Ao pé da letra, VHS significa a velocidade com que os glóbulos vermelhos se separam do “soro” e se depositam no fundo, se um tubo de sangue (com anti-coagulante) é deixado parado (veja figura). Os glóbulos vermelhos (hemácias), que têm a forma de “balas soft”, vão sendo puxadas para baixo pela gravidade e tendem a se aglomerar no fundo do tubo. No entanto as hemácias são cobertas por cargas elétricas negativas e, quando elas vão se aproximando no fundo, repelem-se umas às outras, como cargas iguais de ímans. Essa força magnética de repulsão se contrapõe à gravidade, e naturalmente diminui a velocidade com que as hemácias caem. No entanto, se junto com as hemácias, nadando no soro, haja outras estruturas de cargas positivas, estas vão anular as cargas negativas das hemácias e também a repulsão magnética entre elas, permitindo sua aglutinação (. Neste caso a gravidade age sozinha e a velocidade com que elas caem (velocidade de hemossedimentação) é acelerada. O VHS é expresso como o número de milímetros que o sangue sedimentou (no tubo) no espaço de 1 hora (mm/h).

O que mede o VHS?

Muitas proteínas concentram cargas positivas em um lado e negativas em outro (assimetria de cargas). A parte positiva destas proteínas tem o mesmo efeito sobre as hemácias. Diversas proteínas produzidas pelo corpo durante infecções ou inflamações (proteínas de fase ativa, principalmente o fribrinogênio) são assim. Portanto VHS é um jeito indireto de medir a presença inflamação ou infecção no corpo.

Em que condições o VHS está elevado?

Como acima descrito, em situações onde há inflamação/ infecção existe a produção de proteínas (de fase ativa) que elevam a velocidade de hemossedimentação. Mas outras proteínas também são capazes de alterar a velocidade da queda das hemácias. Fibrinogênio (necessário para a cogulação e produzido em excesso na gravidez), imunoglobulinas (anticorpos) e paraproteínas (produzidas por cânceres do sangue) são exemplos. Além disso, a diluição do sangue (gravidez, insuficiência cardíaca, insuficiência renal) diminui a viscosidade e separa as cargas repulsivas elevando o VHS. Uma das principais proteínas do plasma sanguíneo chama-se albumina. Ela também tem carga negativa, portanto quando sua concentração cai (falência hepática, perda renal ou intestinal) “sobra” proporcionalmente mais cargas positivas para anular as hemácias, elevando o VHS. Outro mecanismo de elevação do VHS consiste na diminuição do número de hemácias (anemia) ou alteração da forma das mesmas (anemia falciforme). A obesidade, o diabetes mellitus, o sexo e a idade são fatores que também influenciam o VHS.

Tabela 1: Situações nas quais há elevação de VHS

Qual é o valor normal para o VHS?

O VHS varia de acordo com a idade, sexo e método de aferição. Pode haver variações entre os valores normais de laboratório para laboratório, mas de maneira geral os valores normais podem ser aproximadamente expressos pela seguinte fórmula:

Homens

.      Valor normal = idade/2

Mulheres

.     Valor normal = (idade+10)/2

Crianças:

.      Valor normal =~ 3-13 mm/h

Meu VHS está elevado, o que isso significa?

Como acima descrito, existem diversas condições que podem alterar o VHS, muitas delas corriqueiras e passageiras como um resfriado, uma amigdalite e ou uma infecção urinária. Um exame pontualmente alterado pode não querer dizer nada! Frente a um VHS elevado a melhor postura muitas vezes é aguardar e repetir o exame mais tarde (como o VHS pode demorar semanas para cair mesmo depois da melhora clínica, o ideal é repetir o exame somente 1 mês mais tarde). Como praticamente todo exame laboratorial, o VHS deve ser interpretado dentro de um contexto clínico. Seu médico é a melhor pessoa para dizer se o VHS tem ou não importância clínica.

Fator Reumatóide: o que é?

“Meu fator reumatóide (FR) veio positivo. Eu tenho reumatismo?” Ou, “tenho dores, mas meu FR sempre dá negativo. Eu não tenho reumatismo?”. São perguntas comumente ouvidas por reumatologistas. Nas linhas abaixo pretendo explicar o que é o fator reumatóide e qual a implicação de um exame positivo, ou negativo.

O que é

Fator reumatóide é um anticorpo comum, com uma particularidade: gruda em outros anticorpos. Mais especificamente, gruda na porção “FC” de outros anticorpos (a parte que não varia entre diferentes anticorpos).  Na grande maioria das vezes ele é do tipo IgM (que circula em grupos de 5, assumindo forma de estrela), mas igGs (grupos de 2) e IgAs (isolado) também foram descritos.

Que condições têm Fator Reumatóide positivo?

O FR foi descrito em 1940 por Waaler e Rose na artrite reumatóide. Esta é a doença com a qual ele é mais tradicionalmente relacionado, mas não é a única. Na verdade, o FR está presente em até 4% da população jovem saudável e em até 25% dos idosos saudáveis. Ou seja, sua presença não necessariamente indica doença. Abaixo, condições nas quais ele é descrito:

Indivíduos Saudáveis:

- Jovens: 1 a 4%

- Idosos: 6 a 25%

Doenças Reumáticas:

- Artrite Reumatóide: 26-60% dos indivíduos

- Síndrome de Sjögren: 75-95%

- Doença Mista do Tecido Conectivo: 50 – 60%

- Crioglobulinemia tipo II (Mista): 40 – 100%

- Lupus Eritematoso Sistêmico: 15 – 35%

- Polimiosite/dermatomiosite: 5 – 10%

Condições Não Reumatológicas

- Infecções crônicas: Hepatite C, Hepatite B, endocardite subaguda, etc

- Doenças pulmonares inflamatórias ou fibrosantes: p.e. sarcoidose.

- Neoplasias

- Cirrose biliar primária

- Tabagismo

- Outros

Para que serve o Fator Reumatóide?

Isso ainda não é completamente compreendido, mas a principal hipótese da atualidade atribui ao FR o papel de ajudar o sistema imune a limpar da circulação os excessos de anticorpos. Isso explicaria porque ele “gruda” em outros anticorpos e porque ele é mais freqüentemente positivo em condições onde o sistema imune está muito ativado por muito tempo.

Outras possíveis funções:

- Ajudar os anticorpos “normais” a apresentar os “invasores” ao sistema imune

- Induzir tolerância do sistema imune

O que significa um Fator Reumatóide positivo?

Com anteriormente referido, o FR não raramente é positivo em pessoas saudáveis, portanto isoladamente ele não significa quase nada. No entanto, dentro de um contexto que sugira “reumatismo”, sua presença aumenta a probabilidade de que o problema seja um dos acima mencionados. O título (a concentração) do FR também é um dado muito importante para definir se o FR indica doença ou está lá por acaso. Títulos mais altos são bastante específicos para a presença de doenças. Por exemplo, títulos superiores a 1:640 indicaram doença em 99% das vezes em um trabalho. O oposto também é verdadeiro: o título é baixo (1:40 – 1:160) na grande maioria dos indivíduos saudáveis. Entenda que existem diversos jeitos de dosar o FR e seu laboratório pode não usar este tipo de resultado. Em indivíduos que sabidamente têm artrite reumatóide, a presença de fator reumatóide em altos títulos tende a indicar uma doença mais agressiva, mas isso nem sempre é verdadeiro.

O Fator Reumatóide negativo exclui reumatismo?

Não. Mesmo em doenças onde o FR é classicamente descrito, ele não é sempre presente. Na artrite reumatóide, por exemplo, de 40 a 74% dos indivíduos têm a doença sem apresentar o FR. Sua negatividade, neste contexto, é apenas um fator a ser levado em consideração para afastar “reumatismos”.

É importante dosar o Fator Reumatóide diversas vezes?

Em geral não. Se o FR já veio positivo, dosar outras vezes em geral é inútil. Uma possível exceção a esta regra é na Síndrome de Sjögren. Alguns autores acreditam que a negativação do FR em pacientes com síndrome de Sjögren pode indicar que haja uma transformação para linfoma. Isso não foi comprovado em estudos clínicos. Se o FR foi negativo e a dúvida diagnóstica persiste, algumas mais dosagens podem ser interessantes para excluir uma positivação mais tardia.

Existem versões da vacina com vírus vivo (a mais comum via spray nasal), mas no momento não no Brasil. Caso alguma delas venha a ser disponibilizada em nosso país, não deverá ser usada em pacientes reumáticos.

Já tomei a vacina contra a gripe influenza H1N1 no ano passado. Como essa vacina que estão aplicando atualmente é contra a gripe comum e a H1N1, pergunto: posso tomá-la mesmo que não tenha feito ainda um ano da aplicação anterior?

A vacina atual é da gripe sazonal (comum) junto comm a H1N1. Se vc tomou a da H1N1 o ano passado está imune contra a H1N1 mas não contra a comum. No entanto, não existe a sazonal sem a H1N1. Não há problemas em tomá-la de novo, mesmo em um espaço de tempo menor que um ano.

Qualquer um pode se vacinar, mas os principais públicos alvos para a vacina são:

- Profissionais de saúde

- Gestantes

- Crianças entre 6 meses e 2 anos de idade

- Portadores de doenças crônicas*;

-  Idosos com doenças crônicas;

- Pessoas com idades entre 20 e 39 anos (idade mais fértil);

* doenças crônicas que dão direito à vacina:

• Obesidade grau 3 – antiga obesidade mórbida (crianças; adolescentes e adultos); • Doenças respiratórias crônicas desde a infância (exemplos: fibrose cística, displasia broncopulmonar); • Asmáticos (formas graves); • Doença pulmonar obstrutiva crônica e outras doenças crônicas com insuficiência respiratória; • Doença neuromuscular com comprometimento da função respiratória (exemplo: distrofia neuromuscular); • Imunodeprimidos (exemplos: pacientes em tratamento para aids e câncer ou portadores de doenças que debilitam o sistema imunológico); • Diabetes mellitus; • Doença hepática (exemplos: atresia biliar, cirrose, hepatite crônica com alteração da função hepática e/ou terapêutica antiviral); • Doença renal (exemplo: insuficiência renal crônica, principalmente em pacientes com diálise); • Doença hematológica (hemoglobinopatias); • Pacientes menores de 18 anos com terapêutica contínua com salicilatos (exemplos: doença reumática auto-imune, doença de Kawasaki); • Portadores da Síndrome Clínica de Insuficiência Cardíaca; • Portadores de cardiopatia estrutural com repercussão clínica e/ou hemodinâmica (exemplos: hipertensão arterial pulmonar, valvulopatias, cardiopatia isquêmica com disfunção ventricular).

A grande dificuldade vem do fato de que a reumatologia estuda principalmente a inflamação (veja o artigo “A origem da palavra“), e a inflamação pode ocorrer virtualmente em qualquer parte do corpo, das mais diversas maneiras e pelas mais diversas causas. Isso é particularmente verdadeiro quando se fala das doenças chamadas AUTOIMUNES, quando as células de defesa (sistema imunológico) atacam estruturas do próprio corpo, da mesma forma que fariam com micróbios invasores ou tumores. O resultado é inflamação destas estruturas, que podem ser literalmente qualquer tecido do corpo. Quando atingem o cérebro podem produzir quadros que lembram “derrames”, quando atingem a pele podem produzir as mais diferentes lesões, quando atingem as juntas levam às artrites. Algumas destas doenças acometem os vasos sanguíneos. Como todo o corpo é irrigado pelo sangue, os sintomas podem ocorrer em qualquer lugar.Fácil entender porque a reumatologia freqüentemente abrange doenças também vistas por outras áreas da medicina, “notadamente a ortopedia e a neurologia”, mas também infectologia, pneumologia, gastro e tantas outras.

Além da autoimunidade, diversos outros mecanismos podem levar à inflamação. O uso repetido de um grupo muscular pode levar a uma inflamação no tendão, uma hérnia de disco pode levar a compressão e inflamação em uma raiz nervosa, o desgaste pode levar a inflamação nas articulações, e assim por diante. A reumatologia é considerada uma das mais desafiadoras áreas da medicina. Os diagnósticos quase sempre dependem uma história clínica e exame físico bem feitos associados a diversos exames laboratoriais e de imagem. Mesmo assim o tempo e a evolução da doença não raramente nos faz mudar de idéia. Detalhes podem mudar o diagnóstico. Se Sherlock Homes tivesse feito medicina, provavelmente teria sido reumatologista.

Algumas doenças comumente abordadas pela reumatologia:

• Lupus Eritematoso Sistêmico
• Artrite Reumatóide
• Fibromialgia
• Osteoartrite (artrose)
• Osteoporose
• Gota (e pseudo-gota)
• Esclerose Sistêmica (esclerodermia)
• Espondiloartropatias
  • Indeterminada
  • Espondilite Anquilozante
  • Psoriática
  • Associada à doença inflamatória intestinal
  • Artrite Reativa
• Febre Reumática
• Síndrome de Sjögren
• Síndrome de Anticorpo Antifosfolipídeo
• Miosites inflamatórias
• Doença Mista do Tecido Conectivo
• Policondrite Recidivante
• Artrite Séptica
• Artrite Idiopática Juvenil
• Vasculites
  • Granulomatose de Wegener
  • Poliangiite Microscópica
  • Churg-Strauss
  • Poliarterite Nodosa
  • Púrpura de Henoch-Schönlein
  • Doença de Behçet
  • Arterite de Células Gigantes / Polimialgia Reumática
  • Arterite de Takayasu
  • Doença de Kawasaki
  • Doença de Buerger
  • Crioglobulinemias
  • Hipersensibilidade
  • Urticária-vasculite