New Camas Journal Of Medicine

Despedida y cierre

noreply@blogger.com (Vicente) — Tue, 16 Nov 2010 11:48:51 PST

Hola a tod@s. Esta será la última entrada de este blog. Desde aquí quiero dar las gracias a todos aquellos que lo han consultado, que han participado, a los que lo han seguido, a los que me han aconsejado...Este blog comenzó con una idea y con mucha ilusión pero por las llamadas circunstancias personales no tengo ahora la motivación ni las ganas para continuar con este proyecto. Tengo ahora puestas las miras sobre todo en mi familia y en mi mismo y un poco menos en la medicina.
Espero y deseo que durante todo este tiempo este espacio médico os haya sido útil de alguna manera.
Saludos y nos vemos en otra.

Nuevas recomendaciones de la ERC de RCP

noreply@blogger.com (Julia) — Thu, 28 Oct 2010 10:43:10 PDT

Acaban de salir los nuevos protocolos del European Resuscitation Council de RCP que sustituyen a los antiguos de 2005. Aunque no hay muchos, algún cambio hay. Por ejemplo, ya no se aconseja atropina ni en las asistolias y ni en las disociaciones electromecánicas.

Como la versión en castellano tardará algo en salir, acá va el resumen en inglés (muy sencillito). Quien esté interesado en la versión completa, tendrá un interesante documento que leer el fin de semana. Como siempre, que ustedes lo disfruten.

Dolor torácico en la infancia

noreply@blogger.com (Ana Martinez Rubio) — Sun, 17 Oct 2010 11:59:34 PDT

Hola:

Gracias al excelente resumen del blogero Cristóbal Buñuel en Pediatría Basada en Pruebas os pongo el enlace con una ppt que hace un análisis muy sencillo de este motivo de consulta que suele estar rodeado de tanta alarma familiar.

Se repasa en un momento.

Saludos y buena semana a todos!

Caso clínico para diagnóstico diferencial.

noreply@blogger.com (Ana Martinez Rubio) — Wed, 13 Oct 2010 13:39:21 PDT

PACIENTE: niña de 12 años sin antecedentes de interés, excepto asma polínico que evoluciona bien.

PROCESO ACTUAL: Una semana antes ha tenido un cuadro febril inespecífico que ha durado 2-3 días durante los cuales solamente se quejaba de cefalea y dolor abdominal y tuvo un par de vómitos aislados. Tomó solamente paracetamol. Dos días antes de consultar amaneció con edema palpebral, blando, no doloroso, de color normal, sin prurito ni signos de picadura. No tiene edemas en otras localizaciones y no se modifica a lo largo del día. Orina en cantidad y frecuencia normales, sin molestias asociadas, aunque dice que tiene un poco de dolor en región lumbar.

EXPLORACIÓN: Buen aspecto. Tranquila, atenta y colaboradora. Piel de color normal. Edema evidente que afecta a los párpados superiores y el puente nasal, no doloroso, no deja fóvea, no cambios de coloración. Poliadenopatías SAM de tamaño 1 cm no dolorosas. Resto de exploración por aparatos normal. Puño percusión lumbar negativa.

Aporta muestra de orina. pH= 7, densidad 1.030, nitritos (-), glucosa (-), proteínas (-), cetonuria (-), bilirrubina (+), sangre (-), leucocitos (-).

Como viene recomendada y acompañada por una colega y la niña hace un par de preguntas, voy haciendo verbalmente el diagnóstico diferencial. Finalmente me decido por solicitar una sola prueba y al día siguiente, gracias a la Web-lab tenemos la confirmación de mi sospecha.

¿Cuál creéis que es el diagnóstico?

Por favor, exponed vuestro razonamiento

Guía para el tratamiento el tabaquismo activo y pasivo

noreply@blogger.com (Julia) — Mon, 11 Oct 2010 11:32:44 PDT

Un nuevo documento para comenzar la semana. Como siempre, que lo disfruteis y os sea útil

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NUEVA REMESA DE MEDICAMENTOS

noreply@blogger.com (Julia) — Wed, 06 Oct 2010 01:12:18 PDT

Aquí va una nueva remesa para estar al día de las últimas novedades sobre medicamentos. Que os cunda

Evaluación farmacoterapéutica (Región de Murcia)

Tafluprost

Notas farmacoterapéuticas de la Comunidad de Madrid

Colostazol

Evaluaciones del Servicio Aragones de Salud

Trinitrato de glicerilo

Tafluprost

Cilostazol
Agomelatina

Boletín de información terapéutica (Generalitat de Catalunya)
Actualización sobre anestésicos locales

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health

Buprenorphina transdérmica para dolor no oncológico: efectividad y seguridad

Blog NPC (National Prescribing Centre-NHS)
Corticoides inhalados más efectiva que el montelukast para reducir exacerbaciones asmáticas en niños

The Cochrane Library 2010, Issue 9

Pauta corta de antibioterapia en la OMA en niños

FDA Patients Safety News

Riesgo de suicidio con tramadol

Internet en la consulta:una necesidad

noreply@blogger.com (Vicente) — Tue, 05 Oct 2010 11:20:13 PDT

Hola a tod@s. Yo vengo pidiendo hace años la posibilidad de tener intenet en la consulta sin restricciones. Pero yo quiero un intenet que sea posible usarlo, me refiero a la velocidad, porque si nos lo ponen a 56 k...Si juntamos el uso de la historia electrónica y las consultas puntuales a internet a esta velocidad más de uno acabará la consulta a media noche. Ahora me sumo a esta iniciativa de blogueros médicos con la esperanza de que logremos esta reivindicación.
Saludos.

http://internetenlaconsulta.wordpress.com/

MEMORIA ROTATORIO RURAL

noreply@blogger.com (Julia) — Sat, 02 Oct 2010 02:10:15 PDT

Os dejo una lectura amena para el fin de semana: la memoria de un residente del área de su rotatorio rural de la Sierra Norte de Sevilla. Que la disfruteis.

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noreply@blogger.com (Ana Martinez Rubio) — Wed, 29 Sep 2010 10:10:58 PDT

Hola a todos:

Acaba de llegarme por correo electrónico una guía de manejo de la anafilaxia. Podeis acceder a ella en http://www.speedyshare.com/files/24469457/Guia_de_Anafilaxia-GALAXIA_2009_.pdf

Como me parecía que el tema es interesante de cara a las urgencias, me he puesto a leerla. Es una herramienta más, sin duda pero me permito hacer unos comentarios críticos:

Se trata de un documento de consenso. NO ES una guía de práctica clínica.
Me ha extrañado que no citen en la bibliografía al primer documento que sale al buscar GPC en la Cochrane: Adrenaline (epinephrine) for the treatment of anaphylaxis with and without shock, de Sheikh A, Shehata YA, Brown SGA y Simons FER, de 2008. Está accesible en: http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab006312.html

En este documento dicen lo siguiente (la traducción es mía) “La base científica que apoya el uso de adrenalina no está claro. Sin embargo hemos realizado, una revisión sistemática de la literatura en busca de bases de datos clave buscando publicaciones de alta calidad y material inédito sobre el uso de adrenalina para el tratamiento de emergencia. Además, se estableció contacto con expertos en la materia y las compañías farmacéuticas relevantes. Las búsquedas recuperan ensayos controlados aleatorios sobre este tema. Llegamos a la conclusión de que el uso de adrenalina en la anafilaxia se basa en la tradición y en las pruebas de series de accidentes mortales en los que la mayoría de las personas que murieron de anafilaxia no habían recibido tratamiento con adrenalina del sistema. La adrenalina parece ser salvar la vida cuando se inyecta rápidamente, sin embargo, no hay pruebas de ensayos controlados aleatorios a favor o en contra del uso de adrenalina en el tratamiento de urgencia de la anafilaxia. Dada la poca frecuencia de la anafilaxia, la imprevisibilidad y la velocidad de aparición de reacciones, son muchas las dificultades éticas y metodológicas para la realización de tales pruebas”

Sí citan en cambio el estudio de la Cochrane relacionado con los antihistamínicos H1 : H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis with and without shock de Sheikh A, ten Broek VM, Brown SGA, Simons FER, publicado en 2007. Accesible en : http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab006160.html Esta revisión no encuentra tampoco publicaciones de ECAs que apoyen el empleo de antihistamínicos en las reacciones alérgicas graves.
Buscando en otra fuente fiable de datos, lo primerito que parece es esto: http://www.patient.co.uk/doctor/Anaphylaxis-and-its-Treatment.htm Y hay un esquema muy claro, aunque esté en inglés.
Dicen que han utilizado para clasificar la calidad de la evidencia de los estudios en que se basan la escala de la Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN para los amigos). Bueno no lo dicen. Hay que ir a ver el artículo de referencia. Deberían haberlo puesto en el texto porque hay 5 ó 6 sistemas de clasificación de las evidencias. Cada uno tiene sus peculiaridades y no siempre son superponibles.

En resumen:

- Que las reacciones anafilácticas son potencialmente graves.

- Que la base de los tratamientos sigue siendo empírica.

- Que se puede usar la vía I.M. de entrada para administrar la adrenalina.

- Que hay que tener fresco en la cabeza el manejo de los síntomas más amenazantes (vía aérea, vía periférica….)

- Que los antihistamínicos no están entre los fármacos de primera elección.

- Que los corticoides pueden ser de ayuda en una segunda fase (estabilización)

- Que se pueden aconsejar y son seguros los dispositivos autoinyectables.

- ¡Y que os leáis el original y no me hagáis caso!

Caso clínico fotográfico nº10

noreply@blogger.com (Julia) — Sat, 02 Oct 2010 02:14:58 PDT

Nuestra querida Ana, pediatra de Camas, vuelve a proponernos un interesante caso de dermatología. Esperamos os guste y como siempre, en una semana tendréis la respuesta.

Viene a consulta una niña de 12 meses por un motivo banal. De pronto la madre te dice “Ah, por cierto, me gustaría que me dijera qué es lo que tiene mi niña en la cabecita, porque la tiene desde hace mucho tiempo y me han dicho ya varias opiniones diferentes. A ver si me aclaran las cosas de una vez. Es una manchita de color amarillo, parece una costrita, así alargadita. La costra no se cae, ni le pica. Tampoco ha aumentado de tamaño. Para que la gente no me haga preguntas le pongo el pelito así sujeto como una coletita”

Muy buenas a todos, pues sí, la mayoría tenía razón: nevus sebáceo en toda regla. Interesantísimo el comentario que hace Ana explicando el caso.Gracias a los que participasteis y a Ana por estar siempre con la cámara preparada.

Nuevo repaso a medicamentos

noreply@blogger.com (Julia) — Tue, 21 Sep 2010 10:40:14 PDT

Nuevo repaso a medicamentos relacionados con nuestras práctica diaria. Esperamos que os sea de provecho.

Boletín terapéutico andaluz -vol 22 - nº2 -2010

Bifosfonatos y seguridad

Inf. Terapéutica del SNS - Vol. 34 - Nº 2 - 2010

Boletín cántabro - Nº2- 2010

Documento de despedida del grupo "gripeycalma"

noreply@blogger.com (Vicente) — Thu, 02 Sep 2010 15:03:36 PDT

Hola, este es el documento de despedida de un grupo de blogs sanitarios que se unió bajo el nombre de "gripeycalma". Desde aquí agradezco el que se me permitiera participar de esta iniciativa tan interesante y esperando que no sea la última. saludos a tod@s.

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Sesión clínica de Ángel(nuestro primer PIR)

noreply@blogger.com (Vicente) — Thu, 02 Sep 2010 10:19:16 PDT

Hola de nuevo tras las vacaciones de verano. Comenzamos septiembre con esta sesión que nos ha preparado Ángel , un residente de psicología de segundo año del hospital que tengo que decir se ha integrado magníficamente entre nosotros. Espero que a él le haya sido tan productiva su estancia en el centro de salud como lo ha sido para todos mis compañeros porque así me lo han confirmado. Esta sesión sobre el manejo del insomnio en atención primaria ha sido la última perla que nos ha dejado, además de una sesión sobre un caso clínico muy especial de un paciente que ha estado siguiendo y que publicaré más adelante. Desde aquí quiero agradecerle en nombre de todos mis compañeros el magnífico trabajo que ha realizado en estos dos meses.

Declaración CONSORT 2010

noreply@blogger.com (Vicente) — Wed, 04 Aug 2010 10:52:24 PDT

Hola, os paso la declaración CONSORT 2010 que actualiza la anterior que data del 2001. El objetivo de esta iniciativa continúa siendo el de mejorar las publicaciones científicas, entendiendo que la descripción detallada es la mejor manera de satisfacer los intereses de los lectores de literatura científica. Esta actualización, incluye un listado de 25 ítems y un diagrama para describir el seguimiento de los participantes en el estudio. Todo ello se presenta a modo de sugerencias de información a incluir en la publicación de ensayos clínicos controlados. Por tanto lo que pretende es contribuir a una descripción más detallada de los aspectos relevantes relacionados con el diseño y los resultados de un ensayo clínico para su mejor comprensión.
Creo que es interesante conocerla porque en ¡atención primaria también se investiga!

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Actividades veraniegas

noreply@blogger.com (Vicente) — Fri, 23 Jul 2010 12:16:30 PDT

Hola a todos. Supongo que muchos de vososotros tenéis que comprar libros a vuestros hijos de actividades para el verano. Esta entrada viene a ser algo parecido. Por supuesto siempre gracias al trabajo de nuestro compañero Ernesto Barrera. Después del verano recogeré las actividades para ver si habéis o no trabajado...Me voy de vacaciones. Salud y suerte a tod@s.

Prioridades del uso racional del medicamento: priorizar la eficiencia. Boletín Canario del Uso Racional del Medicamento http://bit.ly/bicS8q

Actualización en el manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Infarma, nota informativa farmacoterapéutica del Servicio Canario de la Salud http://bit.ly/dCCTXN

Agomelatina: El Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Navarra (CENMN) modifica su evaluación en respuesta al desacuerdo expresado en la sección comentarios de los lectores: “Peor que los antidepresivos de elección, hasta 15 veces más caro y de dudosa seguridad hepática” http://bit.ly/aPI7uy

Cilostazol in Treating Intermittent Claudication. SBU (The Swedish Council on Health Technology Assessment) http://bit.ly/bzJ26a

Recomendaciones para la prescripción de inhibidores de la bomba de protones en el medio ambulatorio. En "El Comprimido", Servei de Salut de les Illes Balears. http://bit.ly/9CndC6

Enfermedad de Alzheimer. Boletín INFAC, editado por el CEVIME http://bit.ly/9gzybd

Nuevos pares de nombres de medicamentos que se prestan a confusión por similitud ortográfica y/o fonética (2005-2010). ISMP-España http://bit.ly/cjvKLK

Evaluación de Doripenem (DCI). Agència Valenciana de Salut http://bit.ly/a3us9G

Manejo del Asma en el adulto. Boletín de Información Terapéutica, Sacilyte (Junta de Castilla y León) http://bit.ly/aRoCVY

Información sobre el buen uso de los medicamentos en caso de ola de calor. AEMPS http://bit.ly/cHVkiA

Evaluación farmacoterapéutica de Atomoxetina. Centro de Información y Evaluación de Medicamentos y Productos Sanitario de la Región de Murcia http://bit.ly/cadcfV

Informe de evaluación de Enalapril/ lercanidipina. Institut Català de la Salut http://bit.ly/daZ0Ew

Atrial fibrilation. WeMeRec Bulletin (NHS Wales) http://bit.ly/b3ueLj

Topical NSAIDs for acute pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 http://bit.ly/9vkCiR

Sesión de Josefina

noreply@blogger.com (Vicente) — Wed, 21 Jul 2010 15:20:58 PDT

Hola de nuevo. Os presento la sesión de julio de Josefina. Es muy sencilla, muy fresca y muy relacionada con dos temas de actualidad en la época actual. Como estamos en verano es importate no olvidar las medidas de fotoprotección y los posibles fármacos que pueden provocar fotosensibilidad. El otro tema ya lo descubriréis a medida que vayáis pasando diapositivas. Gracias.

Prevención de errores en la medicación

noreply@blogger.com (Vicente) — Sun, 04 Jul 2010 04:12:32 PDT

Os presento el documento realizado en la comunidad de Castilla León sobre actividades dirigidas a la prevención de errores de mediciación. Se puede leer que se han realizado actividades tanto en hospitales como en centros de salud.Parte de la introducción se puede leer a continuación:
"Los medicamentos constituyen el recurso terapéutico más utilizado en los países
desarrollados. En consecuencia, no es de extrañar que los errores de medicación sean
una de las causas más frecuentes de los acontecimientos adversos ligados a la
asistencia sanitaria. En EE.UU. el primer informe del Instituto de Medicina señaló que los errores por medicamentos eran los errores asistenciales mas prevalentes .En
nuestro país, los estudios ENEAS y APEAS corroboraron este hecho, al mostrar
que los medicamentos eran la causa del 37,4% de los efectos adversos detectados en
pacientes hospitalizados y del 47,8% en pacientes ambulatorios, respectivamente. Por
ello, la identificación y la prevención de los errores de medicación constituyen una
prioridad para profesionales sanitarios, sociedades, autoridades sanitarias y
organismos nacionales e internacionales. Todas las políticas de seguridad del paciente, incluido el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, contemplan la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos como una de las áreas fundamentales."

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Sesión deLourdes

noreply@blogger.com (Vicente) — Thu, 24 Jun 2010 10:27:57 PDT

Bueno por fin una sesión de Lourdes. Tengo que decir que no es la primera, la otra es un caso clínico muy interesante y lo quiero reservar ya que tengo una idea en mente que espero alguna vez salga de mi cabeza(me está costando trabajito). Pero de todas formas hoy nos ha presentado una magnífica sesión sobre el acné actualizada al último boletín del cadime y con bibliografía suficiente. Se que ha gustado mucho a todos el que la ha presenciado y seguro que a vosotros también.

Sesión interniveles de Javier Galindo

noreply@blogger.com (Vicente) — Thu, 24 Jun 2010 10:21:37 PDT

Hola, esta presentación ha sido realizada por Javier Galindo internista de referencia de nuestro hospital con relación a pacientes que precisen cuidados paliativos. Nos ayudará a resolver dudas, gestionar casos y lo que surga en estas situaciones que a veces nos desbordan. Todos sabemos que como médicos de familia que somos estos pacientes los debemos tratar nososotros pero al menos para mí, toda ayuda es poca. En esta presentación nos comenta la via subcutánea a la hora de infundir fármacos y además un documento con el que poder comprobar las compatibilidades de la mayoría de fármacos que se utilizan por esta vía. Espero os ayude.

Mezcla de fármacos compatilbles

Sesión de María del Mar

noreply@blogger.com (Vicente) — Mon, 21 Jun 2010 11:03:07 PDT

María del Mar se caracteriza por encontrar siempre casos raros y esta sesión trata sobre uno de ellos. Se trata de una mujer con dolor en el pié de dos años de evolución a la que ella le realizó una radiografía. El título de la sesión ya muestra por donde van a ir los tiros...Espero que os guste.

Sesión de Felipe

noreply@blogger.com (Vicente) — Mon, 21 Jun 2010 10:57:57 PDT

Hola a todos. Esta sesión trata sobre el diagnóstico y tratamiento de la onicomicosis. Como se explica, es importante la etiología ya que el tratamiento es distinto según sea por dermatofitos o por levaduras. Nos gustó mucho a todos y seguro que a vosotros también.

Caso clínico fotográfico número 9

noreply@blogger.com (Vicente) — Thu, 24 Jun 2010 10:04:25 PDT

Como nuestra pediatra es hiperactiva nos aporta otro caso clínico fotográfico. En este caso corresponde a un niño de 15 meses que acude a consulta por presentar fiebre de 3 días de evolución con picos de hasta 38.9ºC, tratada por los padres con antitérmicos. Al cuarto día acuden a consulta ante la persistencia de la fiebre y la exploración es anodina , sólose observa rinorrea acuosa y tos esporádica. Pero los padres se han dado cuenta de que en el primer dedo de la mano izquierda le han salido unas lesiones que antes no tenía.¿Que os parece?

Muchas gracias a todos los participantes. La respuesta correcta es el panadizo herpético. Se resolvió a los pocos días sin secuelas y sin problemas. Os animo a participar en futuros casos clínicos como autores o como alumnos.

Sesión de María

noreply@blogger.com (Vicente) — Sat, 12 Jun 2010 00:55:29 PDT

Hola de nuevo. Como María estuvo rotando por pediatría nos deja esta sesión sobre el manejo de la bronquiolitis en atención primaria. Sobre todo importante la escala de gravedad de este proceso(escala de Wood-Downes), comentarle a los padres la historia natural de la enfermedad y su manejo farmacológico.Muy buen trabajo.

La hemoglobina glicada como marcador del riesgo cardiovascular en adultos no diabéticos

noreply@blogger.com (Vicente) — Fri, 04 Jun 2010 13:30:06 PDT

Uno de los aspectos claves en el control de la enfermedad cardiovascular es conocer bien el riesgo asociado a la hiperglucemia que no es diagnóstica de diabetes. Por ello es importante este estudio que demuestra que la hemoglobina glicada es útil para este fin.
Este estudio ha sido publicado recientemente en el New England Journal of Medicine y sus hallazgos apuntan a que la hemoglobina glicada (HbA1c) puede utilizarse como predictor de riesgo cardiovascular y mortalidad en adultos no diabéticos. Además, presenta una evidencia adicional que respalda la utilización de la HbA1c como prueba diagnóstica de diabetes.

¿Qué aporta este estudio?

El estudio de más de 11.000 sujetos no diabéticos seguidos por un período medio de 14 años describe como la HbA1c al inicio del estudio, ajustada por glucemia basal y otros factores de riesgo vascular, es predictora de la futura diabetes (HR 1,44 CI 95% 1,35 - 1,55, p<0,001), enfermedad coronaria (HR 1,50 CI 95% 1,33 -1,68, p<0,001), accidente vascular cerebral (HR 1,55 CI 95% 1,28 - 1,88, p<0,001) y mortalidad por cualquier causa (HR 1,18 CI 95% 1,05 - 1,32). El hecho de que la asociación persista a pesar del ajuste por glucemia basal traduce la información contenida en la medida de la HbA1c, que incluye también la glucemia postprandial.

La asociación de la HbA1c inicial con la diabetes futura, enfermedad coronaria y accidente vascular cerebral es directa (mayor riesgo cuanto más alta es la HbA1c) pero la asociación con la mortalidad es en “J” (las cifras bajas de HbA1c presentan un riesgo algo más elevado que la categoría siguiente, pero inferior a las categorías altas). La razón por la que la HbA1c tendría una asociación positiva con la enfermedad cardiovascular y (las cifras altas) con mortalidad de cualquier causa sería que los mecanismos que relacionan la HbA1c con estas complicaciones estarían también operativos en el rango normal. En cambio, no se dispone de una buena explicación de los mecanismos que determinarían el brazo corto de la “J”, lo que abre nuevas vías de investigación.

Otro resultado importante del estudio hace referencia a que la asociación de la HbA1c con las complicaciones no difiere según la etnia de los sujetos. Ello es relevante ya que se han descrito cifras de HbA1c más alta en individuos de raza negra y se había sugerido la necesidad de valores de normalidad ajustados por etnia.

Recientemente, un grupo de expertos ha recomendado que se utilice también para el diagnóstico de la diabetes, y esta recomendación ya ha sido adoptada por la American Diabetes Association. Las ventajas que para el diagnóstico de la diabetes ofrece la HbA1c glicada respecto a la glucemia en ayunas es que tiene poca variabilidad intraindividual, no es necesario medirla en situación de ayuno, no requiere la realización de una curva de glucemia y muestra una menor variabilidad intraindividual.

Selvin E, Steffes MW, Zhu H, Matsushita K, Wagenknecht L, Pankow J, Coresh J, Brancati FL. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med. 2010;362:800-811

Sesión de Jose María

noreply@blogger.com (Vicente) — Fri, 04 Jun 2010 13:10:54 PDT

Hola a todos. No hay mejor manera de empezar el mes que con esta magnífica sesión que nos ha presentado Jose María. Es un enfemero de nuestro centro y verdadero experto enel tema que nos ocupa desde hace ya muchos años. Es una sesión muy interesante, sencilla y clara que estoy seguro os servirá. Espero que no sea la última que aporta el gremio enfermero al blog.

Actualizacion en el manejodel pie diabetico

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