Esistono numerosi esami clinici che vengono utilizzati per valutare tali processi tra cui i più richiesti:

• Piastrine
• Tempo di protrombina
• Fibrinogeno
• D-dimero
• Tempo di tromboplastina parziale
• Antitrombina III

Tali esami possono essere utilizzati sia per valutare la fisiologia del paziente ed eventuali patologie in corso sia per monitorare l’attività farmacologica di terapie anticoagulanti od antiaggreganti come descritto nell’articolo introduttivo alla coagulazione. Vista l’estrema complessità degli argomenti trattati affronteremo le singole analisi in termini molto superficiali.

Piastrine

Normalmente compreso nell’esame emocromocitometrico, per il quale rimando all’articolo sull’emocromo, il valore delle piastrine nel sangue ricopre un ruolo fondamentale nella valutazione della capacità coagulativa. Un abbassamento delle piastrine sotto certi limiti (piastrinopenia) può infatti comportare una minore capacità di formazione del tappo piastrinico. Se il Laboratorio non è dotato di apparecchiature in grado di evidenziare gli aggregati piastrinici (vedi vademecum emocromo) è sempre bene procedere, in caso di piastrinopenia, all’esame dello striscio di sangue periferico (vedi link emocromo) alla ricerca di aggregati piastrinici. Infatti aggregandosi le piastrine potrebbero essere contate per difetto (lo strumento legge meno elementi di quelli presenti).

Un aumento del numero delle piastrine (piastrinosi) può invece comportare un rischio trombotico, ossia la formazione di trombi in maniera eccessiva, col rischio di andare a “tappare” piccoli vasi provocando interruzioni più o meno prolungate di afflusso sanguigno nei vari distretti.

(Formazione di un trombo in una vaso già interessato da una formazione aterosclerotica. Notare come i due fattori contribuiscano sinergicamente all’occlusione.)

Tempo di protrombina

Il Tempo di protrombina (o PT) consiste nella valutazione del tempo di formazione di fibrina partendo da un plasma al quale si aggiunge tromboplastina e calcio (elementi inattivati proprio dagli anticoagulanti presenti in provetta). In parole povere si vuole studiare con quale velocità avviene uno degli ultimi passaggi che porterà alla coagulazione.

(In blu il processo, bloccato durante la fase preanalitica per ottenere il plasma, che viene attivato dalla tromboplastina portando a formazione di trombina. Notare la complessità dei passaggi coagulativi)

E’ utilizzata per lo più per monitorare le terapie anticoagulanti a base di dicumarolici o warfarina . Poiché diversi reattivi portano a diversi risultati, nel referto troveremo tre valori:

• tempo di formazione fibrina, espresso in secondi
• tasso (espresso in percentuale)
• INR (International Normalised Ratio)

Quest’ultimo è un valore normalizzato, ossia calcolato dalla strumentazione sulla base di dati forniti dal produttore del reattivo, che è assolutamente confrontabile seppur eseguito in laboratori diversi.

(Effetto dell’anticoagulante sui singoli valori del tempo di protrombina)

Se si assumono anticoagulanti del tipo di cui sopra il tempo e l’INR aumentano mentre il tasso diminuisce. E’ il medico specialista a suggerire , caso per caso, il valore di INR ideale per essere “protetti” da eventi trombotici. Un paziente che non assume anticoagulanti avrà un tasso vicino al 100% ed un INR vicino ad 1. Il paziente trattato dovrà avere un INR intorno al 2,5.

(Esempio di risultato.  Il paziente in questo caso NON assume anticoagulanti. )

Nel prossimo articolo parleremo degli altri esami citati in precedenza

Dott.Mileto Carrubba

Biologo

]]> http://ilbugiardino.info/2010/07/16/coagulazione-esami-clinici-parte-prima/feed/ 0 http://ilbugiardino.info/2010/07/16/coagulazione-esami-clinici-parte-prima/ http://feedproxy.google.com/~r/Ilbugiardino/~3/B4jyEDP6MgA/ http://ilbugiardino.info/2010/07/09/anticoagulanti-mantenere-sangue-fluido/#comments Fri, 09 Jul 2010 07:03:20 +0000 Catia Celani http://ilbugiardino.info/?p=1699 La maggior parte di noi conosce ormai da tempo l’efficacia antidolorifica dell’aspirina ma, forse, non tutti sanno che il suo maggiore impiego in terapia deriva dall’azione antiaggregante che esercita sulle piastrine.

E non è di certo l’unico farmaco utilizzato allo scopo di mantenere fluido il sangue all’interno dei vasi! Vediamo perché!

Emostasi

Il nostro organismo è in grado di mettere in atto meccanismi piuttosto complessi allo scopo di far rimanere il sangue fluido all’interno del sistema vascolare (arterie e vene), e di farlo coagulare rapidamente se esposto a superfici non-endoteliali (non rivestite da endotelio, un sottile strato di cellule che pavimenta il lume interno dei vasi), come per esempio si verifica in seguito a lesione vascolare (la classica ferita che sanguina).

Quest’ultimo processo, che prende il nome di emostasi, permette la cessazione della fuoriuscita di sangue da un vaso danneggiato:

• In corrispondenza della zona di rottura del vaso, le piastrine circolanti aderiscono prima a macromolecole nelle regioni sub-endoteliali del vaso leso, e poi si aggregano a formare il tappo emostatico primario;
• Successivamente le piastrine stimolano l’attivazione locale dei fattori plasmatici della coagulazione, determinando la formazione di un coagulo di fibrina che rinforza il primo aggregato piastrinico;
• Quando poi si verifica la guarigione della ferita, l’aggregato piastrinico e il coagulo di fibrina vengono degradati, attraverso l’attivazione di un sistema di fibrinolisi che ripristina la fluidità del sangue.

Se il meccanismo emostatico rappresenta una garanzia per l’integrità dei nostri vasi sanguigni, perché esistono farmaci che bloccano questo processo? A quale scopo viene impiegata la terapia anticoagulante?

Trombosi

Lo scopo principale degli anticoagulanti è quello di prevenire la formazione di trombi intravasali, ovvero aggregati solidi (coaguli) formati da una rete di piastrine, fibrina ed eritrociti (globuli rossi) che possono occludere un vaso sanguigno.

La trombosi è un processo patologico che può interessare sia le arterie che le vene.

La trombosi arteriosa può provocare necrosi (morte) ischemica del tessuto irrorato dall’arteria (per esempio, infarto miocardico da trombosi di un’arteria coronarica); la trombosi venosa può causare edema e infiammazione dei tessuti drenati dalla vena. La trombosi di una vena profonda può essere complicata da embolia polmonare.

Si definisce embolo la parte del trombo che si stacca e arriva al cuore, ai polmoni o in altre parti del sistema vascolare, dove, attraverso l’ostruzione vasale, può provocare gravi danno d’organo (per es. embolia polmonare).

Esempi Terapeutici

La formazione dei trombi in genere non avviene in presenza di un flusso ematico rapido, com’è quello arterioso, mentre è favorita dal rallentamento del flusso, come nel sistema venoso. Pertanto i farmaci antitrombotici vengono impiegati principalmente nel trattamento di malattie tromboemboliche venose, come la trombosi venosa profonda (DVT), le cui complicanze possono esitare nella morte del paziente.

Tuttavia il loro impiego terapeutico è esteso anche al trattamento di pazienti con anamnesi di infarto, ictus, attacco ischemico transitorio o angina instabile (prevenzione secondaria della tromboembolia arteriosa), in interventi di bypass con vena safena, in caso di protesi valvolari cardiache, valvulopatie cardiache, vasculopatie cerebrali.

Terapia Antitrombotica

I farmaci antitrombotici (che andremo a descrivere nei prossimi articoli), hanno meccanismi d’azione molto diversi ma mirano tutti ad ottenere lo stesso risultato, e cioè regolare la fluidità del sangue modificando il complesso equilibrio tra reazioni pro-coagulanti e anticoagulanti:

1. gli antiaggreganti piastrinici, specialmente l’aspirina;
2. gli anticoagulanti cumarinici, che bloccano molteplici tappe della cascata coagulativa;
3. l’eparina e i suoi derivati, che stimolano gli inibitori naturali delle proteasi coagulanti (enzimi che intervengono nella formazione del coagulo);
4. i fibrinolitici, che lisano (degradano) i trombi patologici.

A tal fine esistono una serie di esami su sangue volti alla valutazione della funzionalità epatica da  integrare ulteriormente con diagnostica per immagini (es. ecografia).

(Posizionamento e dimensioni del fegato nella cavità addominale)

Esami clinici

• Bilirubina
• Transaminasi Got/Gpt
• GgT
• Ferritina
• Colinesterasi – pseudocolinesterasi (CHE)

Bilirubina

La bilirubina è il prodotto della degradazione del’emoglobina che avviene per lo più a livello epatico. Possiamo rilevare due frazioni della bilirubina: coniugata o diretta (post-epatica) e non coniugata od indiretta (pre-epatica). Normalmente la bilirubina circolante è in maggior misura non coniugata in quanto questa viene captata dal fegato, coniugata e subito escreta con la bile.

(Rappresentazione schematica del fegato e dei dotti biliari. E’ facile immaginare come facilmente possano essere ostruiti ad esempio dall’accumulo di grasso nel tessuto circostante)

Un aumento di bilirubina può avvenire in due casi: se c’è maggiore produzione o c’è un danno epatico. Il primo caso è quello dell’aumentata emolisi: i globuli rossi per qualche motivo vengono degradati più velocemente ed il fegato produce più bilirubina dall’emoglobina derivante l’emolisi. Il secondo caso può avere molte cause tra cui il danno cellulare epatico (tossine, virus…) o la sindrome di Gilbert, dovuta ad un difetto dell’enzima che capta nel fegato la bilirubina non coniugata. Qualora si osservi un aumento della bilirubina coniugata o diretta (post-epatica) bisogna orientarsi verso un problema di flusso biliare (che ricordiamo deriva dalla bilirubina non coniugata successivamente captata dal fegato). Tale fenomeno potrebbe far pensare a problemi meccanici nel complesso sistema di canalicoli biliari di ostruzione (es: carcinoma, colestasi gravidica, parassitosi…).

CHE

Il fegato, come detto in precedenza, ha anche la funzione di ghiandola. Infatti produce moltissime proteine; consiglio la lettura dell’articolo sul protidogramma elettroforerico. Una di esse, la colinesterasi, viene utilizzata come indice di valutazione dell’attività protidosintetica epatica (“quante proteine produce il fegato?”). Va da se che una diminuzione della colinesterasi potrebbe indicare un sofferenza del fegato che non riesce a produrre correttamente la giusta quantità di proteine.

Ferritina

La ferritina è una proteina prodotta dal fegato deputata a deposito di ferro. Relativamente alle patologie epatiche va segnalato il fatto che un aumento può significare danno epatico (intossicazione da alcol, epatiti, cirrosi) o malattie neoplastiche.

(Immagini comparative: a sinistra fegato sano a destra con steatosi – fegato grasso. Notare come anche a livello cellulare – immagini superiori – il grasso bianco prema sulle cellule causandone la compressione e spesso la rottura)

Transaminasi GOT/GPT

Le transaminasi sono enzimi presenti nelle cellule di molti organi. Un loro alto valore nel sangue può essere espressione di un danno cellulare. GOT sta per glutammico-ossalacetico-transaminasi e viene anche definita AST aspartico.transaminasi. GPT sta per glutammico-piruvico-transaminasi e viene anche definita ALT alanina transaminasi. Sono molto presenti nel fegato e nel tessuto muscolare cardiaco. Le GOT sono più presenti nel cuore, le GPT nel fegato.

GgT

La gamma-glutamil-transpeptidasi è un enzima (ossia una proteina che interviene in reazioni chimiche) che è presente a livello cellulare soprattutto nel fegato. Un aumento nel sangue di tale valore può indicare un danno epatico cellulare per lo più da sostanze tossiche. Tipico il caso di epatopatie da assunzione eccessiva di alcol o farmaci. Può aumentare anche in caso di ostruzione biliare o peggio di carcinoma epatico.

Dott. Mileto Carrubba

Biologo

Dopo la fase preanalitica comincia la fase di analisi vera e propria.

Fase Analitica

I campioni , provette e quant’altro, vengono indirizzati ciascuno nell’area di competenza (es. ematologia, sierologia, batteriologia…) dove verranno analizzati con metodi automatici, semiautomatici o manuali. E’ intuitivo capire già dal nome quanto intervenga l’operatore nell’analisi. Ritengo importante ricordare quanto, ormai, sia utilizzato il metodo del codice a barre per mantenere una filiera di tracciabilità del campione.

(Un “rack”, ossia un porta provette, in questo caso di sangue intero per emocromi. Notare che il rack ha delle posizioni numerate da codici a barre che verranno abbinate poi, nello strumento, con i codici a barre delle provette)

Per le analisi quantitative o semiquantitative (invito alla lettura dell’articolo sull’interpretazione dei referti) sono necessari due processi fondamentali:

• calibrazione
• controllo

Calibrazione

(Esempio di calibrazione: ad ogni punto letto  viene associato nello strumento un valore noto. Si traccia una retta o curva e alle prossime letture si saprà quale valore associare)

La calibrazione consiste  nella taratura dello strumento e nella fattispecie della metodica sullo strumento (esempio: calibro il nuovo lotto di reattivo di creatinina sullo strumento che la esegue).  Questa va eseguita ogni volta che si utilizza un nuovo lotto di reattivo ed con scadenze consigliate dalle case produttrici. Alcuni reattivi sono stabili per settimane , alcuni per poche ore per cui vanno tarati ogni giorno.

Controllo

(Esempio di controllo VEQ. Appare evidente che nei mesi di settembre e dicembre le cose non sia andate per il verso giusto per tale analita. Tali tipi di controllo sono utilissimi a mantenere un alto standard di qualità)

Il controllo consiste nell’esecuzione di test su un campione a concentrazione nota e nella valutazione del suo scostamento dal valore previsto.

Esistono due tipi di controllo: controllo interno e controllo esterno (o VEQ – valutazione esterna di qualità). Per legge (e buon senso) sono obbligatori ambedue con cadenze definite. I controlli interni, per buona norma andrebbero eseguiti ad ogni seduta analitica (per validare i test in quanto le variabili ambientali e strumentali cambiano di seduta in seduta).

I controlli esterni vengono di norma effettuati su campioni inviati, tipicamente da aziende ospedaliere o centri di ricerca accreditati, in contemporanea a molti laboratori (si parla in questo caso di “pool ematici” nel senso che per ovvi motivi di volume vengono miscelati più prelievi). I risultati ottenuti verranno poi analizzati da tali aziende che rilasceranno l’attestato di partecipazione e valutazioni sulla bontà del laboratorio.

Per ciò che riguarda i test  qualitativi, contengono nei kit il controllo positivo e negativo che andrebbe eseguito con una certa regolarità.

L’utilizzo dei controlli in maniera continuata e regolare mette al riparo il laboratorio da errori (spesso imprevedibili e difficili da individuare) e da la possibilità di rispondere ad eventuali reclami o dubbi sulla bontà dei risultati ottenuti.

Al termine delle analisi il tecnico addetto esegue una validazione primaria dei dati, controllando che la sessione di lavoro sia stata regolare e che i controlli sia nei range previsti. Successivamente i dati vengono inviati al sistema gestionale, ossia il software centralizzato che permetterà la stampa dei referti.

Refertazione

(Ecco un esempio di referto, il prezioso prodotto finale di tanto lavoro)

A questo punto, confluiti tutti i dati nel software gestionale, entra in scena la direzione tecnica che valida uno ad uno i referti.

Come è facile immaginare si tratta della fase più delicata in quanto è l’ultima prima dell’uscita dei dati.

Il compito della direzione in tal senso è sia quello di verificare che i processi descritti in questo e nell’articolo precedente, si siano succeduti regolarmente, sia la compatibilità del referto con l’utente ad esso associato.

Ad esempio sarà soggetto a ripetizione un referto di un ragazzo senza particolari sintomi con 250 mg/dL di glicemia come lo sarà un referto di un diabetico conclamato con 60 mg/dL di glicemia. Inoltre sarà cura del direttore in questa fase controllare lo storico dei dati del paziente ed eventualmente integrare i dati di anamnesi forniti in fase di accettazione con una breve intervista telefonica.

Il referto può essere consegnato in forma cartacea o sempre più diffusamente in forma elettronica attraverso email o accesso al sito del laboratorio stesso.

La trattazione in questi due articolo è stata volutamente superficiale e panoramica ma è stata svolta con l’idea di dare una visione del tipo di lavoro che si svolge in un laboratorio di analisi.

Esistono inoltre laboratorio a più unità operative specialistiche (vedi grandi ospedali) dove, quanto descritto, viene ripetuto per ogni singola unità, validato da ogni direttore specializzato ed alla fine dal direttore tecnico.

Dott.Mileto Carrubba

Biologo

Nel post precedente abbiamo descritto quelli che vengono considerati i farmaci di prima scelta nel trattamento del diabete di Tipo 2: Sulfaniluree e Biguanidi. Proseguiamo con altri ipoglicemizzanti orali “di seconda scelta”, usati in caso di controllo glicemico non adeguato.

Inibitori dell’α-glucosidasi

Questo gruppo di farmaci, il cui principale rappresentante è l’Acarbose, si caratterizza per la particolarità d’azione, che si esplica a livello intestinale riducendo l’assorbimento di glucosio. In che modo?

Tutti i cibi, in particolare i farinacei, quindi la pasta, il pane, le patate e tutti i derivati dei cereali, contengono carboidrati o zuccheri complessi (come amido, destrina, disaccaridi), che consistono in medie o lunghe catene di zuccheri semplici (glucosio).

Per essere assorbiti dall’intestino, però, questi carboidrati devono essere frazionati nelle loro unità base costitutive, cioè in molecole di glucosio, e questo avviene grazie all’azione di perticolari enzimi, le α-glicosidasi, che hanno il compito di rendere digeribili gli zuccheri complessi.

Gli inibitori di questi enzimi mirano, quindi, a ridurre il frazionamento ed il successivo assorbimento degli zuccheri assunti con l’alimentazione.

Per questo motivo l’Acarbose non è un vero e proprio farmaco ipoglicemizzante, poichè non è in grado di abbassare la glicemia sotto i limiti normali, anche a dosi massicce; queste sostanze sono più dei modulatori dei rialzi glicemici che si verificano in concomitanza con l’assunzione di cibo: il picco postprandiale di glucosio plasmatico viene appiattito sia negli individui normali che nei diabetici.

Come le sulfoniluree queste sostanze vanno assunte prima dei pasti.

Il principale effetto indesiderato legato all’uso di Acarbose è la formazione di gas (flatulenza) che disturba, ovviamente, il paziente e che in alcuni casi costituisce un deterrente all’uso di queste sostanze. In genere, tuttavia, questo effetto collaterale tende a diminuire con il tempo.

Tiazolidinedioni

I Tiazolidinedioni (TZD), detti anche Glitazoni, riducono le resistenze periferiche all’insulina e producono un abbassamento della glicemia. Questi farmaci stimolano, cioè,  la captazione del glucosio da parte delle cellule dei tessuti muscolare e adiposo (in pratica favoriscono l’ingresso nella cellula e il successivo utilizzo di glucosio plasmatico).

L’uso di Rosiglitazone e di Pioglitazone (due molecole attualmente in commercio), andrebbe evitato in pazienti con scompenso cardiaco o storia di scompenso cardiaco , la cui incidenza aumenta se questi farmaci sono usati in associazione all’insulina.

Il Rosiglitazone non va usato nei pazienti con sindrome coronarica acuta, soprattutto se impiegato insieme all’insulina, poichè il suo utilizzo si associa ad un modesto aumento del rischio di ischemia cardiaca. E’ stato inoltre osservato un aumento significativo di fratture del piede, della mano e del braccio in pazienti trattate con Rosiglitazone.

Meglitinidi

La Repaglinide agisce stimolando il rilascio di insulina da parte delle cellule beta del pancreas. Differisce dalle Sulfaniluree (che hanno meccanismo d’azione simile) per la durata d’azione, che è molto breve  e per questo va somministrata subito prima dei pasti.

La diminuzione di sensibilità, e quindi di efficacia, nei soggetti con diabete mellito di Tipo 2 all’azione ipoglicemizzante dei farmaci antidiabetici in commercio (come per le Sulfaniluree), ha creato la necessità di nuove alternative terapeutiche in grado di garantire un controllo glicemico più duraturo.

La ricerca si è orientata verso lo studio degli ormoni che vengono secreti (rilasciati) a livello gastrointestinale in seguito al consumo di cibo e in grado di influenzare la secrezione pancreatica di insulina.

Si tratta di sostanze dette Incretine, fra cui il GLP-1 (Glucagon-Like Peptide 1) di rilevante importanza per il controllo glicemico, in quanto potenzia la secrezione (rilascio in circolo) insulinica glucosio-dipendente.

Nei soggetti con diabete di Tipo 2 vi è una ridotta secrezione di GLP-1: l’obiettivo è quello di reintegrare questa carenza!

Tuttavia, poiché il GLP-1 viene degradato molto rapidamente dall’enzima plasmatico DPP-4 (Dipeptidil Peptidasi-4) sono state sviluppate (Liraglutide) e isolate (Exenatide) molecole simili al GLP-1, ma resistenti all’azione del DPP-4, e molecole in grado di inibire l’enzima stesso, Inibitori DPP-4 (Sitagliptina).

Le fasi tipiche di un laboratorio analisi sono quattro:

• accettazione
• fase preanalitica
• fase analitica
• refertazione

Normalmente tutto parte dalla richiesta del proprio medico o dello specialista che prescrive le analisi da eseguire su ricetta bianca o su ricette rosse (esami eseguibili in convenzione; Ogni regione ha regole diverse in tal senso).

Nulla vieta però di recarsi autonomamente presso il laboratorio ed eseguire degli esami, facendosi magari consigliare dal personale incaricato.

(Ricetta medica per prescrizioni. Convenzionata col Servizio Sanitario Nazionale)

Accettazione

Segue la fase di accettazione, nella quale la segreteria formalizza la richiesta di analisi. Già in questa fase tutta una serie di dati parte per le sale prelievi e per il laboratorio, nella fattispecie viene creato un ID UNIVOCO (un numero – una sequenza alfanumerica) che permette di rispettare due punti fondamentali: la tracciabilità e la privacy. Immaginiamo ad esempio che il nostro sig. Rossi abbia l’ID 95240610 (utente 95 del 24 giugno 2010). Questo numero come potete notare è assolutamente UNIVOCO, nel senso che mai in quella struttura ci sarà un altro numero 95 di quel giorno.

(Provetta primaria tipo -ossia proveniente da prelievo – con numero del giorno, 41, id univoco 214134 e codice a barre di tale id. Il codice a barre verrà letto direttamente dalle strumentazioni automatizzate)

Inoltre spesso viene prodotta una serie di codici a barre con tale numero da applicare alle provette della sala prelievi o ai campioni consegnati.

Come osserveremo più in la, molte macchine riescono a leggere tali codici a barre ed a prelevare in maniera automatica i campioni dalle PROVETTE PRIMARIE (ossia che derivano dal prelievo senza “travasi”). Ciò assicura la tracciabilità. Successivamente si consegnano eventuali campioni (si rimanda in tal senso all’articolo sui campioni) e si procede al prelievo ematico, per il quale verrano utilizzate provette con l’ID univoco di cui sopra.

(Ecco un’immagine che incute spesso ansia: la chiamata alla sala prelievi)

Come avrete certo notato, le provette non sono tutte uguali. Infatti hanno tappi di diverso colore, dipendenti dalla casa produttrice.

Ogni tipo di provetta ha una forma o un additivo particolare, per lo più anticoagulanti. Infatti per alcune analisi si necessita di SIERO, per alcune di PLASMA e per altre di SANGUE INTERO.

(Ogni tipo di provetta, in base alla sostanza contenuta, ha un tappoi di colore diverso. Il contenuto può essere un anticoagulante od un gel, che in fase di centrifugazione, avendo densità intermedia tra le cellule ed il siero, mi separi le due frazioni)

Il siero è la parte liquida del sangue ottenuta a seguito della formazione del coagulo, il plasma, a differenza del siero, è la parte liquida del sangue non coagulato. Il sangue intero contiene oltre alla parte liquida, la frazione corpuscolata, ossia le cellule.

Fase Preanalitica

A questo punto le provette ed i campioni vengono inviati in laboratorio. In questa fase i campioni vengono preparati per le analisi vere e proprie. I campioni di siero e plasma vengono centrifugati, ossia fatti girare a velocità molto alte per far separare velocemente la fase liquida dalle cellule.

(Centrifuga da banco per provette da siero. E’ possibile impostare tempi e velocità di rotazione. Inoltre, nelle più evolute, anche l’accelerazione iniziale ed il rallentamento finale)

I campioni consegnati dagli utenti (urine, feci…) vengono consegnati ai tecnici preposti alla preparazione.

Nel prossimo post analizzeremo la fase analitica.

Dott.Mileto Carrubba

Biologo

Da sempre infatti si è alla ricerca di esami che possano prevedere l’insorgenza della malattia e definire la predisposizione del soggetto a contrarla nel tempo.

Sin dagli anni 80 sono state investite molte energie in quella che sembrava essere un indicatore di rischio vascolare addirittura migliore del colesterolo: l’omocisteina.

Omocisteina: breve panoramica

• valori normali: fino a 13 micromoli/L
• rischio intermedio: 13-60 micromoli/L
• alto rischio: superiore a 60 micromoli/L

L’omocisteina è un aminoacido , normalmente presente nel nostro sangue, che deriva da un’altro aminoacido chiamato metionina, normalmente introdotto con l’alimentazione. Quello che si può affermare con certezza è che ad un aumento del valore ematico di omocisteina corrisponde un aumentato rischio di malattia cardiovascolare. Segnalo inoltre che l’iperomocisteinemia risulta anche correlata con altre patologie tra cui:

• demenza senile
• ritardo dell’intelligenza in bambini in età scolare
• rischio di malformazioni feto in gravidanza

Sono ancora fumosi i meccanismi biochimici che stanno alla base di queste osservazioni. Primo fra tutti la reale responsabilità dell’omocisteina stessa nel patologia (ossia: “e’ l’omocisteina la causa?“). Sebbene sia stato dimostrato in alcuni studi che l’omocisteina abbia capacità di influire negativamente sulla salute vascolare (soprattutto sulla integrità delle pareti delle vene ed arterie), il suo significato clinico ufficialmente riconosciuto è quello del ” campanello d’allarme”. Recenti studi hanno infatti dimostrato che diminuire il valore di omocisteina ematica somministrando vitamina B od acido folico non abbassa la probabilità di contrarre una malattia cardiovascolare.

Omocisteina: com’è regolata nel sangue?

(Metabolismo dell’omocisteina)

Come dicevamo l’omocisteina deriva direttamente dalla metionina, assunta con l’alimentazione. A sua volta l’omocisteina viene “smaltita” attraverso due processi biochimici: il primo che utilizza un enzima CBS (Cistationina beta sintasi) che necessita per funzionare della Vitamina B6 e B2; il secondo utilizza l’MTHFR. Questa seconda via utilizza tra l’altro la Vitamina B12 e l’acido folico. Per cui un aumento di omocisteina nel sangue è dato da un difetto nei processi di eliminazione della stessa motivo per cui sempre più spesso viene utilizzato come screening lo studio delle mutazioni del gene MTHFR, ossia la sequenza nel nostro DNA deputata alla produzione della proteina MTHFR.

MTHFR

L’acronimo MTHFR sta per “Metilen-tetra-idro-folato-reduttasi”.

(Nel caso della MTHFR si ricercano mutazioni a livello genico, ossia sul DNA. Tali mutazioni porteranno a produrre enzimi MTHFR meno funzionanti con conseguente iperomocisteinemia)

Dietro questo nome così complesso si cela l’enzima cardine per lo “smaltimento” dell’omocisteina, per cui una sua carenza o modifica può far aumentare il valore di omocisteina nel sangue.

Più precisamente vengono studiate due mutazioni note (677TT e 1298CC). Tenendo conto che ciascuno di noi ha una coppia di ciascun cromosoma “1″ (vedi figura) i risultati possibili per ciascuna delle due mutazioni sono i seguenti:

• OMOZIGOTE SANO (sano)
• ETEROZIGOTE (la mutazione si trova solo su uno dei due cromosomi 1)
• OMOZIGOTE MUTATO (la mutazione si trova su ambedue i cromosomi 1)

(Schema del cromosoma 1 e posizione del gene MTHFR. Ciascuno di noi ha due cromosomi 1)

Insieme ai dati ematici di concentrazione di Acido Folico e Vitamina B che ricordiamo entrano nei processi di smaltimento dell’omocisteina, questo valore fornisce il quadro della situazione.

In conclusione il valore di omocisteina ematico e lo studio delle mutazioni dell’MTHFR sono un buon fattore predittivo nella malattia cardiovascolare. Consiglio inoltre l’ottimo sito sulla salute del cuore dell’Istituto Superiore di Sanità e le Carte del Rischio Cardiovascolare del medesimo sito.

]]> http://ilbugiardino.info/2010/06/18/omocisteina-mthfr-prevenzione-cardiovascolanre/feed/ 0 http://ilbugiardino.info/2010/06/18/omocisteina-mthfr-prevenzione-cardiovascolanre/ http://feedproxy.google.com/~r/Ilbugiardino/~3/kmRtZAfpVeo/ http://ilbugiardino.info/2010/06/14/cerotto-anticoncezionale/#comments Mon, 14 Jun 2010 09:47:20 +0000 Catia Celani http://ilbugiardino.info/?p=1592 Da qualche anno è stata immesso in commercio un nuovo metodo contraccettivo, il cerotto transdermico anticoncezionale, in grado di sostituire efficacemente la tradizionale pillola orale.

Scopri qui che cos’è, come si usa e sopratutto i vantaggi di questo metodo contraccettivo.

Che cos’è?

Si tratta di un cerotto sottile e discreto, con un’area di circa 20 cm², color beige, che può essere applicato sulle natiche, sull’addome, sull’esterno della parte alta del braccio oppure sulla parte alta della schiena.

Rimane perfettamente adeso alla pelle per un’intera settimana rilasciando, in quantità costante, l’etinilestradiolo, un estrogeno presente in quasi tutti i contraccettivi orali, e  la norelgestromina, un ormone progestinico. L’azione combinata di questi due ormoni permette sia di inibire l’ovulazione che di rendere l’endometrio non recettivo all’impianto.

Il cerotto può essere utilizzato, sotto prescrizione medica, da donne in età compresa tra i 18 e i 45 anni, ma la sua efficacia contraccettiva potrebbe ridursi nelle donne con un peso maggiore di 90 kg.

Come si usa?

Si applica un solo cerotto alla settimana per 3 settimane consecutive seguite da 7 giorni senza cerotto, durante i quali si hanno le mestruazioni. I cerotti devono essere cambiati sempre lo stesso giorno della settimana e l’intervallo senza cerotto non deve mai superare i 7 giorni, altrimenti è necessario utilizzare in concomitanza altri metodi contraccettivi non ormonali, come il preservativo.

Non bisogna mai applicare due cerotti consecutivi sulla stessa parte del corpo, per evitare irritazioni, e non vanno mai applicati sul seno o sulla pelle arrossata o con dei tagli.

Il cerotto è stato formulato per rimanere in posizione durante le normali attività quotidiane come il bagno, la doccia, la sauna o l’esercizio fisico. Tuttavia è consigliabile controllare ogni volta che il cerotto non si sia staccato.

Vantaggi del cerotto anticoncezionale

Il vantaggio principale del cerotto è quello di poter essere somministrato una sola volta a settimana invece che quotidianamente, ciò migliora notevolmente la compliance (adesione al regime posologico) delle utilizzatrici, soprattutto di quelle più giovani.

L’uso di un sistema transdermico permette inoltre di ottenere dei livelli ematici di ormoni sempre costanti, eliminando tutte le variabili dovute all’assorbimento gastrointestinale.

Rischi associati all’uso del cerotto

Il cerotto contraccettivo è di norma ben tollerato e presenta un profilo di sicurezza molto simile ai tradizionali contraccettivi orali.

Gli effetti collaterali che si presentano più frequentemente (più di 1 donna su 10) sono mal di testa, nausea e fastidi al seno. Il cerotto presenta alcuni rischi comuni agli altri anticoncezionali orali, tra cui l’aumento della possibilità di trombosi (coaguli di sangue); non deve perciò essere utilizzato da donne con fattori di rischio per questa patologia come pressione molto alta, alti livelli di colesterolo o predisposizione ereditaria.

Non deve inoltre essere usato da donne che presentano emicrania con aurea, alcun tipi di cancro (al fegato, al seno o all’utero) o sanguinamenti vaginali inspiegabili.

Per conoscere meglio sia i rischi che le limitazioni legate all’uso del cerotto è sempre meglio consultare il proprio ginecologo.

Dr.ssa Eleonora De Angelis

Ovviamente la scelta di instaurare una terapia con agenti ipoglicemizzanti orali compete esclusivamente al medico curante!

Molecole e loro meccanismo d’azione

Gli ipoglicemizzanti orali rappresentano un gruppo eterogeneo di sostanze, caratterizzate da una buona biodisponibilità orale (a differenza dell’insulina che viene degradata a livello gastrico) e da molteplici meccanismi d’azione:

• Aumento della secrezione di insulina
• Aumento dell’azione dell’insulina con utilizzazione di glucosio a livello periferico (muscolo)
• Riduzione della secrezione di glucagone
• Riduzione della produzione epatica di glucosio (gluconeogenesi)
• Riduzione dell’assorbimento di glucosio
• Riduzone degli acidi grassi

Sulfaniluree

Le Sulfaniluree si possono dividere in molecole di I (Clorpropamide) e di II generazione (Glibenclamide, Gliclazide, Glipizide, ecc). Queste due classi si distinguono essenzialmente per potenza e tollerabilità, pur condividendo lo stesso meccanismo d’azione, che consiste nello stimolare la secrezione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas (ovviamente solo nel caso in cui il pancreas sia ancora in grado di produrre insulina).

Purtroppo in quasi tutti i casi dopo un certo periodo (molto variabile da paziente a paziente, ma in media 10 anni circa) questi farmaci perdono la loro efficacia. Si ritiene che questo sia dovuto alla desensibilizzazione dei recettori per le sulfaniluree presenti sulla superficie delle cellule beta del pancreas.

Per il loro meccanismo d’azione (aumento della liberazione di insulina) e per il ridotto assorbimento indotto dal cibo, questi farmaci devono essere somministrati prima dei pasti ( circa 30-40 minuti prima), in modo da poter esercitare efficacemente la loro azione.

Le sulfaniluree possono naturalmente indurre reazioni ipoglicemiche, soprattutto nei pazienti che presentano un’alterata funzionalità epatica o renale (come negli anziani). Infatti la riduzione del metabolismo e dell’escrezione delle sulfaniluree può potenziarne gli effetti causando ipoglicemia.

Gli altri effetti collaterali associati alle sulfaniluree includono disturbi gastrointestinali come nausea e vomito, diarrea e stitichezza. A volte le sulfaniluree possono causare disturbi della funzionalità epatica che di rado portano ad ittero colestatico, epatite e insufficienza epatica. Circa il 10-15% di pazienti che fanno uso di questi farmaci sviluppano un rossore del viso indotto da alcol. In alcuni casi possono osservarsi reazioni di ipersensibilità generalizzata e reazioni dermatologiche.

Biguanidi

La Metformina, somministarta da sola o in associazione con una sulfanilurea migliora il controllo glicemico e le concentrazioni lipidiche nei pazienti che rispondono limitatamente a un appropriato regime dietetico o alla sola sulfanilurea.

La metformina è un anti-iperglicemizzante, non un ipoglicemizzante, non induce un rilascio di insulina dal pancreas, nè provoca ipoglicemia, nemmeno a dosi elevate. Il meccanismo principale sembra legato ad un’aumentata azione dell’insulina a livello dei tessuti periferici (muscolo) e a una ridotta produzione epatica di glucosio dovuta a inibizione della gluconeogenesi.

Proprio per la mancata azione che hanno sulla produzione e la secrezione dell’insulina, queste sostanze sono particolarmente indicate nei soggetti obesi, dal momento che l’insulina può determinare un aumento di peso!

I pazienti con un’alterata funzionalità renale non dovrebbero assumere Metformina, a causa dell’aumentata produzione di lattato e quindi delle complicanze dell’acidosi lattica.

Effetti indesiderati gastrointestinali sono frequenti all’inizio del trattamento con Metformina e possono persistere in alcuni pazienti, soprattutto quando vengono somministrate dosi alte.

Nel prossimo articolo parleremo di altre classi di farmaci ipoglicemizzanti orali, del loro meccanismo d’azione e degli effetti indesiderati.

Come è facile immaginare quindi il soggetto celiaco deve evitare una grande varietà di cibi derivati da tali prodotti. Segnalo l’ottima lista sugli alimenti consigliati nella dieta per soggetti celiaci.

Esiste un percorso diagnostico ben preciso per la diagnosi ed il follow-up (”seguire il decorso”) della malattia celiaca approvato dal Ministero della Salute che comprende analisi del sangue anticorpali, analisi genetiche ed esami invasivi quale la biopsia duodenale.

(Molti prodotti alimentari tipici della cultura culinaria mediterranea contengono glutine.)

In questo post affronteremo gli esami laboratoristici.

Per apprendere a fondo il significato di quanto verrà detto consiglio la lettura del post su antigeni ed anticorpi e del post sull’interpretazione dei referti.

I test che possono essere eseguiti su sangue sono:

• Anticorpi anti transglutaminasi (IgG – IgA)
• Anticorpi anti endomisio (EmA)
• Anticorpi anti gliadine (AGA) (IgG – IgA)
• HLA – DQ2 DQ8

(Ormai non è difficile trovare alimenti privi di glutine e provvisti di tale marchio)

Anti transglutaminasi (IgG – IgA)

Le transglutaminasi intestinali sono enzimi coinvolti nel processo di assimilazione del glutine. A seguito di ingestione di glutine vengono normalmente prodotte sulla superficie dell’intestino e nel soggetto celiaco vengono riconosciute come antigene da attaccare. Ecco perchè c’è formazione di anticorpi specifici. Si studiano sia le IgA che le IgG, queste ultime importanti nel caso in cui le IgA totali nel sangue fossero in quantità molto bassa (deficit da IgA).

Questo tipo di test è utile sia alla diagnosi (”c’è la malattia?”) che al follow-up (”come sta andando?”). Da notare che possono esserci casi di falsi negativi se nei giorni precedenti il prelievo il soggetto , seppur celiaco, non ha ingerito glutine. Il valore positivo alle anti transglutaminasi deve negativizzarsi o comunque abbassarsi dopo l’instaurazione di una dieta per celiaci proprio perchè l’intestino non dovrebbe più produrre transglutaminasi (antigene) per scindere il glutine.

Anti endomisio (EmA)

L’endomisio costituisce uno strato che riveste la muscolatura intestinale, normalmente non esposto all’attacco da parte del sistema immunitario. A seguito della continua infiammazione perpetrata nella patologia celiaca a danno del lume intestinale (la cavità dove scorre il cibo da digerire) l’endomisio stimola la produzione di anticorpi utili anch’essi alla diagnosi ed al follow-up della malattia celiaca. Segnalo che si può avere positività a tali anticorpi anche in presenza di dermatiti herpetiformi (altra patologia legata all’ingestione di glutine ma diversa dalla celiachia).

Anticorpi anti gliadine

(Composizione del glutine)

Come dice la parola stessa tale esame è volto alla ricerca di anticorpi specifici per le gliadine. E’ come se il nostro corpo percepisse come “pericoloso” tale molecola e reagisse pertanto con una risposta infiammatoria. A differenza quindi degli anticorpi descritti precedentemente questi legano una sostanza esogena (che viene generata esternamente al corpo). Questo esame ha una maggior validità se eseguito sui bambini in quanto la risposta anticorpale verso le gliadine sono le prime a sorgere in ordine di tempo.

HLA DQ2-DQ8

(Eventi che concorrono nel morbo celiaco)

La celiachia come detto in precedenza è un’enteropatia che si manifesta in soggetti geneticamente predisposti. Ciò significa che è una malattia insita nel nostro corredo genomico e scatenata da fattori esterni (ingestione di glutine).   Il 90% dei celiaci è positivo per (ossia possiede nel proprio DNA) il gene HLA DQ2 che serve a produrre un recettore modificato delle cellule che presentano gli antigeni: in parole povere tale recettore entra nel processo di riconoscimento della gliadina come sostanza estranea e pericolosa e scatena l’inizio della risposta immunitaria. La stesa cosa dicasi per i geni HLA DQ8 (10% dei celiaci positivi).

Segnalo il sito aggiornato www.celiachia.it

Dott. Mileto Carrubba

Biologo