Fisioterapia oncológica

Livro : A Fisioterapia oncológica para a graduação

2010-01-14T03:59:00.000-08:00

Prefácio do livro

A vida humana é um bem precioso de valor inestimável. A saúde, um meio que permite que esta seja desenvolvida em sua total plenitude. Indissociáveis, juntas carregam uma idéia real de possibilidades e realizações.

O câncer é devastador! Não só para a pessoa objeto como para seus familiares. O sentido de plenitude imediatamente é perdido e os sonhos de realizações abandonados.

O paradigma câncer-morte, ainda incrustado em nossa prática médica atual, aos poucos vem sendo abandonado. Os avanços técnico-científicos de nossa era, por ora, jogam em nosso favor e garantem ao paciente oncológico uma esperança, mesmo que tênue, da tão almejada cura.
Neste contexto, a fisioterapia oncológica ganha espaço na medida em que garante a qualidade de vida e a dignidade ao portador da enfermidade oncológica.

A labuta por vezes é ingrata, mas os resultados sempre gloriosos. Fazer parte de um corpo de cuidadores que lidam diariamente com os conceitos tão peculiares à condição humana como os conceitos de vida e da morte, da esperança jamais abandonada e da superação constante, moldam nosso caráter e promove o crescimento pessoal e profissional.

À fisioterapia oncológica, cabe essencialmente, a tarefa de prevenir, manter e promover condições previamente perdidas, entretanto, nosso maior mérito consiste em garantir a dignidade do ser humano.

Este livro é dedicado inteiramente a todos àqueles guerreiros que lutam constantemente pela superação e pela vida, onde o embate ultrapassa nossas possibilidades de compreensão.
Aos pacientes oncológicos, meu mais sincero sentido de gratidão e apreço pelos ensinamentos diários e pela oportunidade de acompanhar suas lutas, decepções e histórias.

Daniel Xavier

2009-10-21T16:29:00.001-07:00

Na semana comemorativa aos 35 anos da FCECON, a fisioterapia esteve presente com palestras ministradas a acadêmicos, profissionais da fundação e pacientes.
Representando um marco, a fisioterapia não contava com um espaço tão grande até o ano passado.
Com a modificação da mentalidade geral e quebrando o paradigma câncer-morte, a fisioterapia apresenta-se como uma potente terapia no incremento da qualidade de vida aos pacientes oncológicos.
Agradecemos a todos que hoje reconhecem a fisioterapia oncológica como relevante no cuidado oncológico e em especial aos diretores do ensino e pesquisa por reconhecerem nosso trabalho realizado.

A importância da fisioterapia oncológica

2009-10-18T07:47:00.000-07:00

A importância da fisioterapia oncológica

Desde alguns anos que há uma grande preocupação de todas as equipas multidisciplinares, médicos, enfermeiros, técnicos e fisioterapeutas, no tratamento e acompanhamento do doente oncológico. Graças à investigação cientifica e investimento feito nesta área, e campanhas de sensibilização para o diagnostico precoce, que toda a abordagem no tratamento do doente oncológico é bem diferente daquela que se fazia há uns anos atrás.

As abordagens cirúrgicas são essencialmente conservadoras e as terapias adjuvantes cada vez mais direccionadas ao tipo de tumor, sendo que a sobrevida e qualidade de vida dos doentes é mais longa e eficaz.

Mesmo assim, por vezes o doente percorre um caminho longo e doloroso. A cura é em muitos casos total e noutros a sobrevida bem maior.

A Fisioterapia oncológica tem cada vez mais um papel fundamental e oportuno.

A actuação do fisioterapeuta começa logo quando o doente é encaminhado pelo médico na fase pré-operatória, podendo e devendo prevenir uma série de complicações pela sua actuação:

Melhorando as capacidades ventilatorias
Ensino da tosse
Cuidados a ter e conselhos de higiene
Alivio da dor, corrigindo posturas e aconselhando posturas.

Tendo o fisioterapeuta conhecimentos profundos das patologias oncológicas e sabendo as limitações hematológicas que advêm dos tratamentos de quimioterapia, avalia e estabelece um plano de tratamento e seguimento do doente ao longo do seu percurso de tratamento, incidindo a sua actuação nos seguintes problemas:

Alterações funcionais e articulares, com exercícios activos e dinâmicos, para ganhar o mais breve possível todas as amplitudes articulares
Nas alterações musculares e tendinosas, com massagem e técnicas de relaxamento
Nas retracções cicatriciais, com abordagens especificas para cicatrizes, fibroses e retracções
Nas alterações respiratórias e posturais, com cinesioterápia respiratória
No alivio da Dor
Nas alterações vasculares e neurológicas
No aconselhamento nos cuidados a ter
Na prevenção e tratamento do Edema linfático, com drenagem linfática manual e uso de posturas facilitadores do retorno linfático, bandas multi-camadas e contenção elástica
No treino de equilíbrio e Marcha
Nas orientações a dar aos familiares nos cuidados a ter.

A principal meta da fisioterapia oncológica é mostrar ao doente a necessidade de retomar as suas actividades diárias, dando-lhe confiança e certezas quanto ao futuro.

Esta é uma pequena amostra do que o fisioterapeuta pode fazer para minimizar e ajudar o doente oncológico.

http://www.asuafisioterapeuta.com/2008/a-importancia-da-fisioterapia-oncologica/

Fisioterapia oncologica

2009-09-08T07:38:00.000-07:00

Fisioterapia em pacientes oncológicos

Uma complicação frequente em pacientes acamados é a atelectasia, que é o fechamento parcial ou total do alvéolo com resultado de diminuição da capacidade funcional residual, da respiração superficial e diminuição dos movimentos ativos e mudanças de decúbito.

A atelectasia pode levar a hipoxemia e ao aumento de secreção, e pode ser prevenida com mudanças de decúbitos, incentivo da atividade voluntária e aumento da profundidade da respiração.

A dispnéia é um sintoma comum, ocorrendo em 45 a 70% dos pacientes com câncer avançado, sendo definida como uma sensação subjetiva e desconfortável de falta de ar quando a demanda de oxigênio é maior que o suprimento. Este sintoma pode ser decorrente de alterações no parênquima pulmonar ou redução da trama vascular com aumento do espaço morto como resultado de quimioterapia, de excesso de secreção, descondicionamento físico, etc.

A sensação de falta de ar limita as atividades diárias do paciente como caminhar, subir escada, tomar banho, alimentar e se concentrar, dentre outros. Além dos aspectos fisiopatológicos da dispnéia, esta também sofre grande influência de componentes psico-sociais, sendo que medidas objetivas como saturação de oxigênio, gasometria arterial, etc. nem sempre se correlacionam com a severidade da dispnéia.

Os meios fisioterapêuticos para o manejo da dispnéia são exercícios de controle respiratório, que auxiliam o paciente na sintomatologia e evitam a ansiedade durante um ataque dispnéico; orientações sobre gasto energético, diminuindo a demanda metabólica; o relaxamento, útil na diminuição da ansiedade e dos aspectos emocionais da dispnéia, e alívio da tensão muscular gerada pelo esforço respiratório.

Quando ocorre a queda da saturação para menos de 85% em ar ambiente, durante o repouso, a oxigenioterapia é indicada, podendo se valer de recursos como ventilação não-invasiva por pressão positiva intermitente (VNPPI), CPAP (pressão positiva contínua) ou BiPAP (pressão positiva com níveis alternados).

Outra complicação pulmonar em pacientes acamados é o acúmulo de secreção pulmonar devido à diminuição da movimentação do transporte mucociliar e enfraquecimento da tosse. A fisioterapia respiratória atua em patologias pulmonares obstrutivas através de percussões, drenagem postural e manobras respiratórias como tosse assistida. Um método útil para a mobilização de secreção pulmonar é o instrumento de oscilação expiratória (p.ex: Flutter®), que se utilizado sequencialmente por quatro semanas há a diminuição da viscoelasticidade do muco.

O posicionamento é importante para o paciente acamado. A posição sentada aumenta os volumes pulmonares e diminui o trabalho respiratório dos pacientes. A posição em prono aumenta a capacidade residual funcional e a relação ventilação/perfusão, enquanto que as posições laterais, aumentam a ventilação e a mobilização de secreção pela ajuda da gravidade.

Técnicas de vibração e percussão auxiliam na higiene brônquica através da propagação de energia mecânica através da parede torácica. Um modo de aumentar a efetividade da tosse é a manobra chamada “huffing”, onde se orienta ao paciente criar uma base de suporte para os abdominais abraçando um travesseiro, solicita-se então a realização de três expirações com a boca aberta e então, segue-se à tosse.

Em alguns casos é necessário realizar a aspiração da secreção através de sonda. A realização da aspiração não deve ser sistemática e sim baseada na necessidade individual. A avaliação de ruídos pulmonares, agitação do paciente, diminuição da oximetria e mudanças do padrão respiratório são indicativos de acúmulo de secreção, no entanto nenhum parâmetro foi validado ainda. Apesar de ser claro que aspiração remove as secreções das vias aéreas, esta também está associada ao desenvolvimento de hipoxemia, instabilidade hemodinâmica, lesões e hemorragias locais. O uso de sedação tópica na sonda, pré-oxigenação e preparo profissional minimizam estas ocorrências.

Fonte: Revista Brasileira de Cancerologia

Exame de DNA pode tornar Papanicolau desnecessário, sugere estudo

2009-05-13T11:17:00.000-07:00

Um novo teste de DNA para o vírus capaz de causar o câncer cervical apresentou desempenho tão superior aos métodos atuais que alguns ginecologistas esperam que ele eventualmente substitua o Papanicolau, nos países ricos, e exames mais "crus" em países pobres.
O novo teste do vírus do papiloma humano, ou HPV (do inglês "human papillomavirus"), pode não apenas salvar vidas. Cientistas dizem que as mulheres acima dos 30 anos poderiam deixar de lado o exame Papanicolau anual para realizar o teste de DNA apenas uma vez a cada três, cinco ou até dez anos, dependendo do especialista consultado. Seu otimismo é baseado num estudo de oito anos realizado com 130 mil mulheres na Índia, financiado pela Fundação Bill e Melinda Gates e publicado na semana passada no periódico médico "The New England Journal of Medicine". A pesquisa é a primeira a mostrar que um único exame com o teste de DNA supera todos os outros métodos capazes de evitar o avanço do câncer e a morte. O estudo é "outro prego no caixão" do Papanicolau, que "logo será de interesse principalmente histórico," disse Paul D. Blumenthal, professor de ginecologia da escola de medicina de Stanford, que testou técnicas de exames na África e Ásia e não estava envolvido na pesquisa.
Efetividade Entretanto, a adoção do novo teste dependerá de muitos fatores. Um deles inclui o medo dos ginecologistas em abandonar o Papanicolau, até hoje extremamente efetivo. O câncer cervical foi uma das principais causas de mortes de mulheres nos anos 50. Hoje ele mata menos de 4.000 pessoas por ano. Em países de baixa e média renda, onde o câncer mata mais de 250 mil mulheres anualmente, o custo é um fator. Todavia, o fabricante do teste, Qiagen, financiado pela Fundação Gates, desenvolveu uma versão de cinco dólares. Este preço pode cair ainda mais, caso haja pedidos suficientes, explicou a companhia. "As implicações da descoberta desse exame são imediatas e globais", escreveu Mark Schiffman, do Instituto Nacional do Câncer, num editorial que acompanha o estudo. "Peritos internacionais em prevenção do câncer cervical agora deveriam adotar o teste HPV." Atualmente, existem enormes distâncias entre a forma de examinar em países ricos e pobres.
O criador No ocidente, as mulheres fazem exames com o nome de seu inventor, Georgios Papanikolaou. Células são "raspadas" do cérvix (colo do útero) e enviadas a um laboratório. Lá elas são manchadas e inspecionadas no microscópio por um patologista em busca de anormalidades. Os resultados podem demorar dias. O teste de DNA também precisa de raspas cervicais, mas elas são misturadas a reagentes e lidas por uma máquina. Em países pobres, a maioria das mulheres não realiza exames de rotina. É a dor que as leva a um hospital. Nesse estágio, geralmente já é tarde demais. Todavia, em alguns países as mulheres fazem a "visualização", realizada pioneiramente na década passada com o apoio da Fundação Gates. Nesse processo, um médico olha o cérvix com uma lanterna e o esfrega com vinagre. Manchas que se tornarem brancas podem ser lesões pré-cancerosas. Elas são imediatamente congeladas e retiradas. Diagnóstico e tratamento exigem apenas uma vista.
Problemas em países pobres O exame Papanicolau falha no Terceiro Mundo porque há poucos patologistas experientes e porque as mulheres, que deveriam retornar ao consultório, muitas vezes não o fazem. O estudo indiano, iniciado em 1999, dividiu 131.746 mulheres saudáveis de 497 vilarejos - com idades entre 30 e 59 anos - em quatro grupos. Um deles, o de controle, recebeu o tratamento típico de clínicas rurais: aconselhamento para ir a um hospital caso desejassem se examinar. O segundo fez o Papanicolau. O terceiro recebeu a visualização com lanterna e vinagre. Por fim, o último fez o teste de DNA - na época realizado pela Digene, hoje propriedade da Qiagen. A empresa não fez doação ou pagou pelo estudo, segundo seus autores. Após oito anos, o grupo de visualização tinha aproximadamente as mesmas taxas de avanço de câncer e mortes quando comparadas aos do grupo controle. O grupo Papanicolau tinha cerca de três quartos das taxas. Já o do teste de DNA tinha cerca da metade. Significativamente, nenhuma das mulheres com resultado negativo em seu teste de DNA morreu de câncer cervical. "Logo, se você tiver um teste negativo, você estará bem por muitos anos", disse Blumenthal. O principal autor do estudo, Rengaswamy Sankaranarayanan da International Agency for Research on Cancer em Lyon, na França, disse: "Com este teste, você pode começar a examinar mulheres aos 30 anos e repetir o exame somente a cada 10 anos". Questionada se esse conselho se aplicaria aos Estados Unidos, a Debbie Saslow, diretora de câncer ginecológico da American Cancer Society, respondeu, "Absolutamente não". "Um teste negativo significaria que a probabilidade de uma mulher desenvolver câncer é pequena, e não nula", acrescentou a doutora. "Mas se ele houvesse dito cinco anos, eu não teria uma reação tão forte."
Exames de rotina Desde 1987, ainda segundo a médica, a sociedade de câncer e o American College of Obstetricians and Gynecologists recomendam a realização de Papanicolau apenas a cada três anos, após um teste inicial negativo. Em 2002, eles recomendaram também o teste HPV. A partir de então, amontoam-se evidências de que o Papanicolau pode ser abandonado. "Todavia não conseguimos a aceitação dos médicos", disse Salsow. "Os ginecologistas medianos, especialmente os mais velhos, dizem, 'As mulheres vêm para fazer seu Papanicolau, e, assim, as trazemos aqui para realizar outros tratamentos'. Estamos realizando exames desnecessários, mas quando você passa 40 anos dizendo a todo mundo que faça um Papanicolau, fica difícil mudar." Sankaranarayanan disse que a maior parte dos países europeus recomenda exames a cada três ou cinco anos, e muitos não começam antes dos 30 anos de idade. O câncer cervical é causado por algumas das 150 lesões do vírus do papiloma humano. As mulheres sofrem os danos assim que começam a ter relações sexuais - entretanto, mais de 90% dos casos desaparecem espontaneamente dentro de dois anos. Testes precoces de DNA encontrariam esses casos, mas também levariam a tratamentos desnecessários. Então, para mulheres entre 20 e 30 anos, os médicos muitas vezes solicitam exames repetidos de Papanicolau, algo caro, mas que pode detectar a pequena minoria de cânceres capazes de se desenvolverem em menos de 15 anos. "Os Estados Unidos têm amplos recursos e baixa tolerância a riscos", explicou Schiffman, enquanto alguns países, como a Índia, têm pouco dinheiro e são forçados a tolerar os riscos. Jan Agosti, funcionário da Fundação Gates e inspetor dos exames preventivos no Terceiro Mundo, disse que o novo teste de cinco dólares da Qiagen - já comprovado por um estudo de dois anos realizado na China - funciona a bateria, sem água ou refrigeração, e demora menos de três horas. Em países onde as mulheres são "mais tímidas em relação a exames pélvicos", ela acrescentou, o teste também funciona "razoavelmente bem" em limpezas vaginais que elas podem realizar sozinhas.

Fonte : G1
http://www.prontuariodenoticias.com.br/noticias.asp?secao=PE&id=5554

29% das pesquisas sobre câncer têm conflito de interesse

2009-05-13T11:14:00.000-07:00

Quase um terço dos estudos sobre câncer publicados nos principais periódicos do mundo apresentam conflitos de interesse, segundo uma pesquisa publicada nesta semana na edição on-line do "Cancer". Foram avaliados 1.534 artigos divulgados em revistas como "New England Journal of Medicine", "Jama" e "Lancet" em 2006.
Desses trabalhos, 17% eram patrocinados por indústrias farmacêuticas e 12% tinham um funcionário entre os autores --e traziam mais resultados positivos. Estima-se que no Brasil os números sejam maiores porque os estudos clínicos são bancados pela indústria.
Para Reshma Jagsi, autora da pesquisa e professora de radio-oncologia da Universidade de Michigan (EUA), declarar os conflitos não é suficiente. Ela acredita que os pesquisadores vão, consciente ou inconscientemente, enviesar as análises.
No Brasil, estudos clínicos devem ser patrocinados pelo contratante --normalmente a indústria interessada no desenvolvimento da droga, diz o pesquisador Ricardo Bretani, presidente da Fundação Antônio Prudente (mantenedora do hospital A.C. Camargo) e do Conselho Técnico-Administrativo da Fapesp.
Hoje, os estudos em câncer são focados no desenvolvimento de novas drogas e, por isso, é uma das áreas que apresentam estudos patrocinados.
Para o oncologista Paulo Hoff, diretor clínico do Instituto do Câncer Octavio Frias de Oliveira, os conflitos não implicam necessariamente uma pesquisa tendenciosa.
Para que os trabalhos sejam publicados em periódicos renomados, é preciso que passem pela revisão por pares --quando o estudo é avaliado por outros especialistas isentos.
Para evitar comprometimento prejudicial, os contratos de pesquisa devem contar com uma cláusula que prevê a publicação dos resultados mesmo que sejam negativos. O pesquisador também deve deixar claro o tipo de conflito existente na pesquisa. "O conflito só é aceitável dentro de alguns limites. Receber dinheiro para pesquisa é aceitável, mas ganhar uma viagem internacional com a família, não", compara Hoff.
Para Jagsi, é preciso pressionar as instituições públicas para aumentar os fundos para estudos na área médica. "Pesquisadores teriam mais alternativas, e a pesquisa poderia ser desatada, ao menos em alguns aspectos, dos nós da indústria", disse.

Fonte : Folha On Line
http://www.prontuariodenoticias.com.br/noticias.asp?secao=PE&id=5777

Linfomas

2009-05-12T03:52:00.000-07:00

Fig.1Estadiamento dos linfomas

O Sistema Linfático é uma rede formada por um complexo de tubos denominados vasos linfáticos, glândulas (linfonodos) e outros órgãos, como o baço. Os linfonodos e os vasos linfáticos estão distribuídos pelo nosso corpo, encontrados em grupos, particularmente no pescoço, axilas, tórax e virilhas. Existem mais de 600 linfonodos em nosso organismo. Dentro dos vasos linfáticos se encontra um fluído claro denominado linfa, que contém Linfócitos, células fundamentais para o combate de infecções, portanto, o sistema linfático faz parte da defesa natural do organismo contra as infecções.

Os Linfomas podem ser classificados como: Linfoma ou Doença de Hodgkin (LH) que corresponde a 10% dos casos e Linfoma não Hodgkin (LNH), 90%.Linfoma de HodgkinA incidência é maior em indivíduos jovens, na sua maioria entre 15 e 35 anos. Os principais subtipos histológicos são:· Predominância Linfocitária (PL)· LH clássico rico em linfócitos· Celularidade Mista (CM)· Esclerose Nodular (EN)· Depleção Linfocitária (DL) Linfoma Não HodgkinA incidência é maior em pacientes com idade superior a 50 anos, porém podem acometer outras idades. Em relação à etiologia existem poucos fatores de risco, dentre eles, o uso de agentes imunossupressores e alguns vírus como Epstein Barr Vírus (EBV), Herpes Vírus tipo VIII, HTLV, HIV e Hepatite C podem estar associados. Algumas bactérias como H. pylori está relacionado com certos tipos de Linfomas. A exposição a agentes químicos como pesticidas, herbicidas, fertilizantes ou solventes são considerados fatores de risco. Existem mais de 20 subtipos de Linfomas segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde) e, de modo simplificado, são classificados em:·

Linfoma de Alto Grau ou Agressivos, onde o subtipo mais comum é o Linfoma Difuso de Grande Células B;·

Linfoma de Baixo Grau ou Indolentes que incluem os Linfomas Foliculares e os Linfomas Linfocíticos de Pequenas Células / LLC.

Sintomas clínicos dos Linfomas em geral:

Adenomegalias indolores· Febre · Prurido· Emagrecimento· Sudorese noturna· Massa mediastinal (mulheres jovens, síndrome de veia cava superior);

Estadiamento dos Linfomas:

São classificados como estágios de I a IV, segundo Ann Arbor. Os estágios III e IV correspondem a doença avançada.

Tratamento dos Linfomas

O tratamento dos LH e LNH é variável e depende do tipo de Linfoma, classificação histológica e do estadiamento clínico. Consiste em ciclos de poliquimioterapia associados ou não à radioterapia. Atualmente, a imunoterapia com anticorpos monoclonais vem sendo empregada como opção terapêutica melhorando a sobrevida dos pacientes. Em determinados casos, o transplante de células tronco-hematopoiéticas é indicado como tratamento para a cura do linfoma.Resposta ao Tratamento Existem fatores relacionados ao Linfoma e características individuais do paciente que interferem na resposta aos tratamentos. Um exemplo é o Índice Prognóstico Internacional (IPI), que objetiva prever a chance de cura e assim auxilia na escolha do melhor tratamento.

Dúvidas freqüentes

Como pode se manifestar o linfoma?O aumento indolor dos gânglios, isto é, o aparecimento de caroços sem dor que persistem por mais de 1 mês e sem associação a infecção devem ser investigados.

Existe alguma relação com a dieta, consumo de bebidas alcoólicas e tabagismo com o desenvolvimento de Linfomas?Não há evidências científicas para associarmos esses dados ao aparecimento de Linfomas.

O Linfoma passa de pessoa para pessoa?Não, o Linfoma não é uma doença contagiosa.

O Linfoma pode reaparecer após o tratamento?Ninguém pode ter 100% de certeza. A chance de cura depende do tipo e do estadiamento do Linfoma. Após 5 anos de remissão, ou seja, desaparecimento dos sintomas da doença, os médicos dirão que você está curado.

elaborado por: Dra Maria Cristina Martins A. Macedo ** Doutora em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP)* Coordenadora do Ambulatório de Linfomas do IBCC (Instituto Brasileiro de Controle do Câncer).

http://www.ibcc.org.br/indexSite.htm

A Prevenção do Câncer

2009-05-09T08:29:00.000-07:00

O sucesso da prevenção de câncer se baseia na detecção precoce (prevenção secundária) e o na mudança de hábitos pessoais, procurando eliminar fatores causais do câncer (prevenção primária).
A utilização de medicamentos em pacientes sem doença, porém de alto risco para desenvolver câncer, conhecida como quimioprevenção tumoral, está em desenvolvimento, sendo aplicada em estudos clínicos por importantes centros de tratamento de doença maligna do mundo.
A detecção precoce de câncer certamente beneficia o paciente, sua família, a sociedade, bem como quem custeia sua saúde, seja o próprio indivíduo, a empresa em que trabalha ou o Estado.
A maioria dos cânceres apresenta uma história clínica com antecedentes pessoais e familiares que permitem uma seleção inicial (questionário) das pessoas de maior risco que precisam de avaliação clínica. Com uma avaliação clínica direcionada seleciona-se a indicação de exames complementares adequados.
Assim, através dessas três etapas com execução criteriosa e rigorosa (questionário - avaliação inicial, exame clínico, exames complementares) é possível desenvolver um Programa de Prevenção e Detecção Precoce de Câncer eficiente.
Estudos publicados pelo Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos mostram que o rastreamento de populações de risco aumenta o diagnóstico de tumores em fases sub clínicas (onde ainda não causam sintomas), e um ganho de sobrevida em relação à população geral.

FUNDAMENTOS E LIMITES DA PREVENÇÃO

1. Permite a detecção de neoplasia (câncer) em fase precoce, aumentando as chances de cura e sobrevida, já que a cura de qualquer tipo de câncer é tanto maior quanto mais inicial é a fase em que são descobertos e tratados.

2. Atua em população assintomática que não procuraria espontaneamente atenção médica.

3. A não detecção de câncer não significa que a pessoa nunca venha a desenvolver câncer. Apesar do progresso, existem os limites da medicina, limites dos exames utilizados, e evolução do organismo humano com o tempo. A negatividade da avaliação não deve ser interpretada como garantia de que essa pessoa nunca virá a ter câncer.

QUEM DEVE FAZER PARTE DE PROGRAMA DE PREVENÇÃO DE CÂNCER?

• Assintomáticos maiores que 20 anos (mulheres) ou de 40 anos (homens).
• Assintomáticos com história familiar de câncer, maiores que 25 anos.
• Portadores de doença predisponente ao câncer.
• Sintomáticos sem diagnóstico

Quem já acompanhou de uma forma ou de outra o tratamento de alguém com câncer avançado sabe o quanto isto custa do ponto de vista econômico, emocional e de qualidade de vida. Sem dúvida alguma, a melhor forma de combater o câncer é através de sua prevenção e detecção precoce, o que permite tratamentos mais simples e curativos.

http://www.prevencaodecancer.com.br/conceitos.html

o que é a fisioterapia oncológica?

2009-05-05T14:50:00.000-07:00

A fisioterapia desempenha um importante papel na prevenção, minimização e tratamento dos efeitos adversos do tratamento do câncer. A fisioterapia oncológica é um dos procedimentos que estão sendo adotados, tanto após uma cirurgia de câncer como também durante todo o tratamento. Esse recurso pode ser utilizado em todos os casos, como nos de câncer de mama, tumores de cabeça e pescoço, além dos relacionados ao sistema músculo-esquelético. A fisioterapia, quando iniciada precocemente, desempenha um importante papel na busca da prevenção das complicações advindas do tratamento do câncer, favorecendo o retorno às atividades de vida diária, e melhor qualidade de vida. Muitas vezes, a fisioterapia começa no período pré-operatório. O cirurgião encaminha o paciente ao fisioterapeuta especializado para que seja feita uma preparação pulmonar, o que vai facilitar no transcorrer da recuperação pós-cirúrgica. Esse tipo de procedimento pode ocorrer, por exemplo, nos casos de tumores de cabeça e pescoço, cirurgia abdominal alta e em pacientes com idade avançada ou ainda com história de tabagismo e sobrepeso, fatores que aumentam o risco pós-operatório.

No pós-operatório imediato, a avaliação deve buscar identificar alterações neurológicas ocorridas durante o ato operatório, presença de sintomatologias álgicas, edema linfático precoce, e alterações na dinâmica respiratória. No período de seguimento, e durante a terapia adjuvante, a avaliação deverá priorizar a detecção precoce de complicações, sejam elas linfáticas, posturais, funcionais, motoras e/ou respiratórias.

O tratamento fisioterapêutico também é importante durante as fases de quimioterapia e radioterapia. É o caso dos tumores de cabeça e pescoço, nos quais a pessoa passa a respirar por um orifício no qual o ar não é previamente filtrado nem aquecido, o que causa o acúmulo de secreção e conseqüente dificuldade do paciente expectorar. Nessa situação, a fisioterapia tem o objetivo de melhorar a condição funcional respiratória e evitar distúrbios pulmonares como, por exemplo, pneumonias.

No caso do câncer de mama, o grande problema é o esvaziamento ganglionar, ou seja, a retirada dos gânglios linfáticos existentes na axila. Isso dificulta na movimentação do braço, principalmente nos movimentos de abertura lateral. O tratamento auxilia na recuperação e na prevenção dos distúrbios linfáticos.

As condutas fisioterapeuticas são realizadas através de orientações domiciliares e tratamentos específicos ambulatoriais e hospitalares, segundo fase de tratamento e sintomatologias apresentadas.

A fisioterapia tem uma atuação fundamental dentro da oncologia. A preocupação dela não é focal, mas sistêmica. Ou seja, não se preocupa apenas com o local afetado pelo câncer, mas com a repercussão do problema em todo o organismo da pessoa, além da sua auto-estima e qualidade de vida. A principal meta da fisioterapia oncológica é mostrar ao paciente a necessidade de retomar as atividades diárias e oferecer a ele condições para isso.

Por Juliana Mancuso
Retirado de www.fisioterapeutasplugadas.com.br

A História e a Evolução da Fisioterapia Oncológica

2009-04-27T13:55:00.000-07:00

A História e a Evolução da Fisioterapia Oncológica

Os avanços tecnológicos associado à melhor prestação de serviços em oncologia aumentaram significativamente as taxas de sobrevida de pacientes acometidos por esta terrível patologia.

Em todos estes pacientes, o câncer e sua intervenção terapêutica necessária muitas vezes produzem significativa perda funcional permanente ou a longo prazo, requerendo reabilitação para retorno do indivíduo à independência funcional e para melhorar a sua qualidade de vida.

Artigo na íntegra: http://www.webartigos.com/articles/17226/1/a-historia-e-a-evolucao-da-fisioterapia-oncologica/1.html

A terapia Gênica

2009-04-22T15:24:00.000-07:00

Terapia gênica, em seu termo mais amplo, significa o tratamento de doenças ou a correção de qualquer disfunção do organismo pela introdução de genes funcionais que substituam ou complementem aqueles defeituosos. Atualmente, o conceito de terapia gênica foi ampliado e inclui o tratamento de doenças infecciosas e do câncer. Nesses casos, a terapia tem como base a transferência de um pedaço do código genético do agente causador da doença para animais ou humanos. Aplicado por meio de injeção intramuscular, esse DNA, freqüentemente associado a um plasmídeo, cria condições para a produção da proteína antigênica pelas próprias células do indivíduo inoculado. Essa estratégia é hoje a maior esperança para o combate não só do câncer como das doenças infecciosas, para as quais ainda não se tem tratamento ou prevenção segura, como herpes, Aids, malária, hepatite, esquistossomose, dengue e a tuberculose.

A terapia gênica deverá ser indicada para

o tratamento de vários tipos de câncer: tumores cerebrais, câncer de mama, câncer colon-retal, melanoma malígno, neuroblastoma, câncer pulmonar, câncer de ovário, carcinoma de célula renal. A terapia gênica também deverá ser apropriada para a cura da diabetes e obesidade, produção de hormônios ,desenvolvimento de vacina contra o HIV e no tratamento de doenças neurológicas.

PERSPECTIVAS DA TERAPIA GENICA

As expectativas atuais indicam que a terapia gênica não se limitará somente a substituir ou corrigir genes defeituosos. Novas possibilidades terapêuticas dessa recente tecnologia estão sendo desenvolvidas, para permitir a liberação de proteínas que também controlem os níveis hormonais ou estimulem o sistema imunológico. A terapia gênica é a esperança de tratamento para um grande número de doenças até hoje consideradas incuráveis por métodos convencionais, que vão das hereditárias e degenerativas às diversas formas de câncer e doenças infecciosas.
O ano 2000 já começa com um marco histórico para a ciência. Foi apresentado a primeira versão do genoma humano _ um quebra-cabeça gigantesco, que vai identificar os 130 mil genes do nosso organismo e mostrar como estão combinadas as suas 3 bilhões de bases químicas. Sem sombra de dúvida, é um fecho de ouro para a ciência no século XX. Com esse verdadeiro manual do nosso código genético, fruto de anos e anos de pesquisa em genética e informática, poderemos começar a entender o que somos, por que cada um de nós é diferente de todos os outros e de que modo poderemos nos livrar de milhares de doenças genéticas, do câncer e de doenças infecciosas.
O genoma pronto abre um caminho novo e espetacular para a terapia gênica _ a pesquisa médica passa a ocorrer no nível das moléculas e genes. Computadores farão, com uma velocidade e precisão fantásticas, as análises, hoje impensáveis, dos genes e da estrutura de milhares de moléculas por eles codificadas. A terapia gênica será um recurso natural para curar muitas doenças, uma vez que os defeitos genéticos respondem por cerca de 20% da mortalidade infantil, 50% dos abortos e 80% dos casos de problemas mentais.
Não demorará muito tempo, para que cerca de 20 a 30 doenças hereditárias sejam decifradas pelo uso das informações do projeto genoma e muitas delas possam ser curadas pela terapia gênica. Essa lista deverá incluir diabete, hemofilia, mal de Alzheimer, fibrose cística, distrofia muscular, mal de Huntington, certas formas de anemia, obesidade hereditária, alguns tipos de câncer e parte dos distúrbios cardiovasculares. Além disso, certos tumores malígnos poderão ser controlados num estágio inicial, permitindo ao seu portador levar uma vida praticamente normal.

Texto retirado do ensaio de

Texto retirado do ensaio de Rafael Raiter
Site: http://www.ufv.br/dbg/BIO240/TG110.htm

A Radioterapia

2009-04-18T11:42:00.001-07:00

Radioterapia
A radioterapia é um método capaz de destruir células tumorais, empregando feixe de
radiaçõess ionizantes. Uma dose pré-ca1culada de radiação é aplicada, em um
determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor, buscando erradicar
todas as células tumorais, com o menor dano possivel as células normais circunvizinhas,
a custa das quais se fará a regeneragao da area irradiada.
Indicagoes da radioterapia
Como a radioterapia é um método de tratamerrto local e/ou regional, pode ser indicada
de forma exclusiva ou associada aos outros métodos teraêuticos. Em combinação com
a cirurgia, podera ser pré, peri ou pós-operatória. Também pode ser indicada antes,
durante ou logo após a quimioterapia.
Fontes de energia e suas aplicações
Há aparelhos que geram radiação a partir da energia elétrica, liberando raios X e
elétrons, ou a partir de fontes de isótopo radioativo, como, por exemplo, pastilhas de
cobalto, as quais geram raios gama. Esses aparelhos são usados como fontes externas,
mantendo distâncias da pele que variam de 1 centimetro a 1 metro (teleterapia). Estas
técnicas constituem a radioterapia clínica e se prestam para tratamento de lesões
superliciais, semiprofundas ou profundas, dependendo da qualidade da radiação gerada
pelo equipamento. A Braquiterapia é uma técnica de tratamento em que uma pequena
fonte radiativa é colocada em contato com o tumor para um tratamento mais looalizado.
Trata-se de um procedimerrto cirurgico e deve ser feito em sala de cirurgia com
anestesia. Atualmente usam-se equipamentos ultramodernos e robotizados, que liberam
Alta Taxa de Dose (HDR — High Dose Rate) evitando que o paciente fique intenado no hospital.
Radiossensibilidade e radiocurabilidade
A maioria dos tumores radiossensiveis são radiocuráveis. Entretanto, alguns se disseminam independentemente do controle local; outros apresentam sensibilidade tão
próxima a dos tecidos normais, que esta impede a aplicação da dose de erradicação. A
- curabilidade local so é atingida quando a dose de radiação aplicada é letal para todas as células tumorais, mas não ultrapassa a tolerância dos tecidos normais.
Efeitos adversos da radioterapia
Normalmente, os efeitos das radiações são bem tolerados, desde que sejam respeitado:
os principios de dose total de tratamento e a aplicação fracionada. Os efeitos colaterais
podem ser classificados em imediatos e tardios. Os efeitos imediatos são observados nos
tecidos que apresentam maior capacidade proliferativa, como as gônadas, a epiderme, as
mucosas dos tratos digestivo, urinário e genital, e a medula éssea. Eles ocorrem
somente se estes tecidos estiverem incluidos no campo de irradiação e podem ser
potencializados pela administracão simultânea de quimioterápicos. Os efeitos tardios
são raros e ocorrem quando as doses de tolerância dos tecidos normais são
ultrapassadas. Os efeitos tardios manifestam-se por atrofias e fibroses. As alteracoes de
caréter genético e o desenvolvimento de outros tumores malignos são raramente
obsevados.

O Câncer em crianças é detectado muito tarde

2009-04-17T18:54:00.000-07:00

O diagnóstico tardio é o maior inimigo das crianças com câncer no Estado. Entre 60% e 70% dos meninos e meninas que chegam à Fundação Centro de Controle de Oncologia (FCecon) estão em estágio avançado da doença, o que diminui as chances de cura. Referência no tratamento de câncer, a FCecon recebe grande parte dos casos diagnosticados em outros hospitais.

No câncer infantil não existe prevenção porque, neste caso, a doença é essencialmente causada por características genéricas. Nos adultos, os fatores ambientais e comportamentais aumentam o risco da doença, se aliados à genética. Mas eles podem ser evitados. Se um adulto quer diminuir as chances de ter câncer de pulmão, por exemplo, pode manter-se longe dos cigarros. Uma criança não tem a mesma escolha. E é por essa razão que o diagnóstico precoce é fundamental.

A oncohematologista pediátrica Miyuki Guemba confirma o número de crianças que chegam à FCecon com câncer em estágio avançado. A especialista, que atua há cinco anos na fundação, faz um apelo para reverter a situação. "A gente pede que, quando um colega pegue uma criança com quadro diferente do que está acostumado, que pense na possibilidade de câncer e que encaminhe o mais breve possível, que entre em contato com a gente, que discuta o caso", diz.

De acordo com Miyuki, o câncer infantil tem 80% de chance de cura. Mas este índice está ligado diretamente proporcional ao diagnóstico precoce. "Ainda existe muito preconceito e muito medo quando se trata de câncer. Queremos receber crianças com diagnóstico mais precoce para aumentar a suas chances de cura", comenta a especialista.

A médica ressalta que já vai longe o tempo em que a pessoa com câncer estava condenado à morte. "Isso é de 60 anos atrás. A medicina avança todos os dias e já existem medicamentos mais modernos, como o Glivec, que cura leucemia mielóide crônica e está disponível em Manaus pelo SUS", esclarece.

O desconhecimento de alguns profissionais de saúde e a semelhança com outras doenças são obstáculos ao diagnóstico precoce.

Identificação
Diagnosticar câncer não é fácil. Os sintomas gerais se confundem com os de outras doenças normais na infância, como febre, perda de peso, íngua, dor nas pernas e manchas roxas no corpo. A diferença entre os sintomas de doenças corriqueiras e um câncer é o tempo de evolução, muito mais prolongado. No câncer, a perda de peso, por exemplo, pode se arrastar por meses e não será resolvida com tratamento comum.
"Ainda tem o desconhecimento, a dificuldade do colega (médico) raciocinar clinicamente em cima do caso e o medo. As pessoas têm medo de pronunciar a palavra câncer, assim como acontece com a aids", compara Miyuki.

Em Números
54.599 atendimentos foram registrados na FCecon no ano passado. Deste total, 787 eram crianças, o equivalente a 2% de todos os pacientes. 1.361 dos atendimentos tiveram o diagnóstico confirmado para câncer. Da totalidade dos novos diagnósticos, 21 eram de câncer infantil. 2 casos por semana é a média máxima de novos diagnóstico de câncer infantil. Isto equivale a 48 por ano.

Carência
A FCecon possui apenas três oncohematologistas pediátricos e o pequeno número de profissionais especializados na área é outro problema para as crianças com câncer. Além de Miyuki, as outras duas especialistas são Mariana Coelho e Jeanne Lee Coutinho. Na Fundação de hematologia e Hemoterapia do estado do Amazonas (Hemoam), que também trata de câncer infantil (mais precisamente de leucemia e linfoma), também há poucos especialistas na área de hematologia pediátrica.

Escassez de especialistas
No Amazonas há apenas três oncohematologistas pediátricas. Miyuki Guemba, Mariana-Coelho e Jeanne Lee Coutinho trabalham da Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas (FCecon) e têm de lidar com uma grande demanda em busca de diagnóstico e tratamento. Além dos pacientes de Manaus, convertem para a fundação pessoas vindas outros Estados da Região e até de países vizinhos, como a Venezuela.

A explicação para o reduzido número de especialistas, dizem Miyuki e Mariana, pode estar na carência do Estado em relação a cursos de especialização na área de oncologia. "A formação ainda se concentra no Centro-Sul, Sul e Sudeste do País e as pessoas ainda têm muito preconceito com a nossa região. Alguns ainda vêem as regiões Norte e o Nordeste como a mesma coisa", comenta a oncohematologista pediátrica Miyuki.

O fato da formação concentrar-se nos grandes centros do País gera outro fator determinante para a falta de especialistas no Amazonas. Muitos médicos que buscam qualificação no Sul não retornam porque acabam encontrando toda uma estrutura que ainda não existe no Amazonas. Eles preferem estabilizar-se a retornar para um Estado onde terão que trabalhar duro e encampar lutas pela melhoria de estrutura. "Nós não temos medo. Mas muito têm. É por isso que a gente atua em uma área que todos consideram difícil", diz Mariana. A recompensa pelo esforço, acrescenta Miyuki, é ver a recuperação das crianças. "É gratificante tirar à dor de uma criança, de dar qualidade de vida a ela".

GEFIR (Grupo de Estudos em Fisioterapia Respiratória)

2009-04-17T18:29:00.000-07:00

GEFIR (Grupo de Estudos em Fisioterapia Respiratória)

Com o intuito de profissionalizar a fisioterapia intensiva na cidade de Manaus, foi criado um grupo de estudo gratuito a todos os profissionais e acadêmicos de fisioterapia.Com a chancela da UFAM e expansível a todos acadêmicos de fisioterapia, louvo o esforço e o exemplo dado pelo professor Marcos Giovanni, professora Flávia(Ufam),professor Jõao Paulo(UNIP) e os demais participantes deste marco de profissionalismo e ética na cidade de Manaus.Os encontros acontecerão na UFAM sala 1.5 na Faculdade de Medicina com datas e palestras/discussões determinadas.Tal encontro servirá para conhecermos nossos colegas de especialidade que atuam em Manaus/AM e, na oportunidade, apresentaremos propostas de reuniões científicas semanais, gratuitas, com programas voltados para a área de fisioterapia respiratória e terapia intensiva, realizadas pelo GEFIR (Grupo de Estudos em Fisioterapia Respiratória). Os encontros, além de discussão e atualização na área de fisioterapia respiratória e terapia intensiva, servirão de divulgação da ASSOBRAFIR, com intuito de reunir novos membros sócios, a fim de implantar, futuramente, um núcleo e posteriormente uma regional da ASSOBRAFIR-AMMais uma vez, parabenizo o esforço dos amigos em prol da Fisioterapia.Segue abaixo, a programação científica para os meses de Abril e Maio/2009:14 de abril:Pressões Respiratórias Máximas : Proposta de criação de protocolo de aferições.28 de abril: Fluxometria:Metodologia e Interpretação das medidas de Pico de Fluxo05 de maio:Dispnéia: definição, origem e formas de avaliação (escalas de dispnéia)12 de maio:Teste de caminhada de 6 minutos (TC6) pode ser útil na avaliação pré-operatória de cirurgias torácicas?

A Quimioterapia

2009-04-13T18:55:00.000-07:00

Quimioterapia

A quimioterapia é o método que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao câncer, a quimioterapia é chamada de quimioterapia antineoplásica ou
quimioterapia antiblástica.

Mecanísmos de ação e classificação das drogas antineoplásicas.

Os agentes utilizados no tratamento do câncer afetam tanto as células normais como as neoplásicas, porém eles acarretam maior dano às células malignas do que às dos tecidos normais, devido às diferenças quantitativas entre os processos metabólicos dessas duas populações celulares. Classificaram os quimioterapicos conforme a sua atuação sobre o ciclo celular em:
• Cicloinespecificos Aqueles que atuam nas células que estão ou não no ciclo proliferativo, como, por exemplo, a mostarda nitrogenada.
• Ciclo-específicos- Os quimioterapicos que atuam somente nas células que se encontram em proliferação, como é o caso da ciclofosfamida.
• Fase-específicos- Aqueles que atuam em determinadas fases do ciclo celular, como,
por exemplo, o metotrexato (fase S), o etoposideo (fase G2) e a vincristina (fase M).

Tipos e finalidades da quimioterapia

A quimioterapia pode ser feita com a aplicação de um ou mais quimioterápicos e pode ser utilizada em combinação com a cirurgia e a radioterapia. De acordo com as suas finalidades, a quimioterapia é classificada em;
Curativa ― quando é usada com o objetivo de se conseguir o controle completo do tumor.
• Adjuvante ― quando se segue à cirurgia curativa, tendo o objetivo de esterilizar células residuais locais ou circulantes, diminuindo a incidência de metástases à distância
• Neoadjuvante ou prévia quando indicada para se obter a redução parcial do tumor, visando a permitir uma complementação terapêutica com a cirurgia e/ ou radioterapia.
• Paliativa - não tem finalidade curativa. Usada com a finalidade de melhorar a qualidade da sobrevida do paciente.
Toxicidade dos quimioterápicos

Os efeitos terapêuticos e tóxicos dos quimioterápicos dependem do tempo de exposição e da concentração plasmática da droga. A toxicidade é variável para os diversos tecidos e depende da droga utilizada. Nem todos os quimioterápicos ocasionam efeitos indesejáveis tais como mielodepressão, alopecia e alterações gastrintestinais (náuseas, vômitos e diarréia).

Critérios para aplicação da quimioterapia

Esses critérios são variados e dependem das condições clinicas do paciente e das drogas selecionadas para o tratamento. (Condições gerais do paciente, Contagem das células do sangue e dosagem de hemoglobina serica).

Principais drogas utilizadas no tratamento do câncer

Alquilantes - Apesar de efetivos como agentes isolados para inúmeras formas de câncer, eles raramente produzem efeito clínico ótimo sem a combinação com outros agentes.
Antimetabólitos - impedem a multiplicação e função normais da célula.
Antíbióticos Como todos os quimioterápicos, os antibióticos atuam tanto sobre as células normais como sobre as malignas.
Iníbídores mitóticos - interrupção da divisão celular.

A Fisioterapia no câncer de mama

2009-04-12T11:55:00.000-07:00

A fisioterapia no Câncer de mama.

Durante a terapia adjuvante e no seguimento, deve-se priorizar a prevenção e minimização das complicações, sejam elas linfáticas, posturais, funcionais e/ou respiratórias. As recomendações para a prevenção, diagnósticas e tratamento do linfedema são apresentadas no documento de consenso abaixo relacionado.
Para o controle dos sintomas álgicos, as pacientes devem realizar exercícios domiciliares, manobras ativas de relaxamento muscular e auto-massagem no local cirúrgico. A atividade física deve ser recomendada, sendo contra-indicado o uso do braço em movimentos rápidos e de repetição, assim como atividades com carga.
A atuação do fisioterapeuta deve ser iniciada no pré-operatório, objetivando conhecer as alterações pré-existentes e identificar os possíveis fatores de risco para as complicações pós-operatórias, e quando necessário, deve ser instituído tratamento fisioterapêutico nesta etapa, visando minimizar e prevenir as possíveis seqüelas. No pós-operatório imediato, objetiva-se identificar alterações neurológicas ocorridas durante o ato operatório, presença de sintomatologias álgicas, edema linfático precoce, e alterações na dinâmica respiratória.
Os exercícios realizados nos programas de reabilitação física no pós operatório de câncer de mama não seguem um guideline. Muitas propostas de reabilitação foram desenvolvidas para minimizar as complicações pós-operatórias, como o volume de secreção drenada, a incidência de seroma, de deiscência da ferida cirúrgica e, a longo prazo, o desenvolvimento de linfedema crônico.
Alguns estudos discutem a associação entre a realização dos exercícios com as possíveis complicações do pós-operatório; entretanto na literatura há descrições sucintas e particularizadas sobre a maneira de realização dos exercícios.
A fisioterapia precoce tem como objetivos prevenir complicações, promover adequada recuperação funcional e, conseqüentemente, propiciar melhor qualidade de vida às mulheres submetidas à cirurgia para tratamento de câncer de mama. Entretanto, questiona-se qual a melhor maneira de realizar esses exercícios e qual a sua influência nas complicações pós-operatórias.
Os programas de reabilitação no pós-cirúrgico das pacientes submetidas à mastectomia ou a tratamento conservador com dissecção axilar são parcialmente descritos na literatura do ponto de vista da especificação dos exercícios realizados. Existem programas estruturados em contrações isométricas da musculatura do ombro, braço e mão, nos quais a paciente é instruída a levantar, com as mãos unidas, em flexão, abdução e rotação do ombro até o limite de dor; em outros em que a paciente é estimulada a realizar exercícios ativo-livres em todos os movimentos fisiológicos do ombro.
Há, também, terapias em que são indicados os exercícios como subir com os dedos pela parede até o limite máximo de flexão e abdução, pentear os cabelos, fazer roda de ombro e rotação do braço, entre outros. Existem propostas baseadas em alongamento e fortalecimento, com exercícios rítmicos de cabeça, pescoço, tronco, membros superiores e inferiores. Outros programas consistem de exercícios pendulares, exercícios de escalada do braço na parede e polias.
Wingate descreve o tratamento incluindo exercícios ativo-assistidos progredindo para exercícios ativo-resistidos, facilitação neuromuscular proprioceptiva e atividades funcionais, além de orientações para casa.
Molinaro et al. defendem um protocolo de exercício baseado em movimentos naturais, acompanhados de música, para desenvolver flexibilidade, coordenação e amplitude de movimento do ombro.
No tratamento de câncer de mama existe certo consenso no que diz respeito à cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia; no entanto, na reabilitação física não existem trials comparando e tentando padronizar os programas de exercícios. Diante de várias propostas, têm-se a necessidade de homogeneização dos protocolos, para que sua reprodutibilidade seja possível, dentro de um serviço com vários fisioterapeutas ou em outros serviços, para que o atendimento possa ser otimizado, além de permitir a comparação dos resultados obtidos.

Os resultados do tratamento do linfedema com técnicas fisioterapêuticas como drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo funcional, vestimentas elásticas, exercícios e orientações de autocuidados e automassagem, utilizadas para o tratamento do linfedema revelam-se como bons, melhores e mais rápidos do que outros métodos não invasivos para o tratamento do linfedema.
Contudo, diversos autores enfatizam que os bons resultados dependem do bom treinamento e cuidado do terapeuta e da colaboração do paciente após a fase intensiva de tratamento. Pesquisadores descrevem o resultado de uma série de casos constituídos de 16 braços linfedematosos tratados com técnicas descritas anteriormente. Obtiveram uma redução média de 73% na fase intensiva, depois de um ano, apresentaram uma redução de 80% sem nenhum outro tratamento e ainda descrevem, os mesmos autores, outra série de 56 pacientes que obtiveram uma redução mediado edema de 63% na fase intensiva e, 3 anos após, a redução foi de 64%. Em outra série estudada pelos mesmos autores, a redução obtida com um mês de tratamento em 78 linfedemas unilateral de braços, foi de 64%. A redução dependeu do grau do linfedema e da colaboração do paciente. Após um ano, 44 pacientes foram reavaliados e não apresentaram redução significativa nesse tempo.
Estudos afirmam que o resultado do tratamento para o linfedema depende da colaboração da paciente, especialmente quanto ao uso de vestes compressivas; reforçam que essa colaboração está relacionada ao esclarecimento que a paciente deve receber quanto aos motivos do uso da braçadeira e da importância do ajuste da mesma ao braço. Sugerem ainda que a braçadeira deva ser substituída a cada 2-6 meses para se manter a compressão adequada.
O uso da braçadeira elástica nas pacientes com linfedema deve ser encorajado, contudo não há consenso se essas braçadeiras precisam ser feitas sob medidas ou podem ser compradas nos tamanhos padronizados, bem como sobre o tanto de pressão que deva exercer sobre o braço. A recomendação tem variado entre três classes de compressão: 20-30mmHg; 30-40mmHg, e 40-50mmHg.

Fonte: Xavier,D.In: Fisioterapia oncológica em adultos.Portal da educação,2008.

A Guerra do século

2009-04-12T06:53:00.000-07:00

No começo, o câncer é silencioso, furtivo. Uma célula do nosso organismo sofre uma mutação e passa a se proliferar desordenadamente, multiplicando seus clones em velocidade bem superior à das demais células do organismo. Assim, formam-se os tumores, que, quando são percebidos, muitas vezes já é tarde demais. O câncer é uma doença terrível, mortal em grande parte dos casos, assustadora para os pacientes e seus familiares. A boa notícia é que nunca antes o conhecimento sobre a doença, assim como seus tratamentos e diagnósticos, avançou tão rapidamente. A má notícia é que, apesar dos esforços, ainda há muito a aprender até que se possa dizer que o câncer está sob controle.

Nos últimos 25 anos, contam-se às centenas, ao pé da letra, as reportagens que SAÚDE! publicou sobre os avanços no combate a essas células afoitas. Nesse período, a humanidade viveu o auge da chamada "guerra contra o câncer", desencadeada pelo presidente americano Richard Nixon em 1971, que resultou na liberação de uma montanha de dinheiro para pesquisas. De lá para cá, só nos Estados Unidos, foram gastos 200 bilhões de dólares no financiamento de um sem-número de projetos científicos relacionados à busca da cura para o mal. "É uma guerra que apresenta resultados lentos, mas que está no caminho certo", afirma o oncologista Paulo Hoff, diretor geral do Instituto do Câncer de São Paulo. "Ganharemos, mas ainda vai demorar um pouco."

Os resultados mais animadores começaram a surgir justamente na década de 1980, modificando aos poucos a própria noção do câncer na sociedade. Há 25 anos, ter um tumor flagrado era o mesmo que receber um atestado de óbito. Pouquíssimos se salvavam. O mais comum era o paciente padecer após um tratamento agressivo e debilitante. Esse cenário mudou significativamente. É possível conviver com a doença, fazer os tratamentos e continuar levando uma vida normal ou muito próxima do normal. "Hoje, temos cada vez mais pacientes vivendo muito bem. E com câncer", avalia Hoff.

A história desse mal é traçada de modo diverso desde o diagnóstico. Equipamentos como a PET, ou tomografia por emissão de pósitrons, lançado em 2000 nos Estados Unidos e poucos anos depois no Brasil, escaneiam o corpo humano dos pés à cabeça, denunciando minúsculos aglomerados de células suspeitas, infinitamente menores do que os tumores que podiam ser avistados numa chapa de raio X, por exemplo — que, afinal, era um dos principais recursos para a detecção do câncer 25 anos atrás. E tamanho é documento quando se fala em tumor. Descobri-lo quando ainda é ínfimo diminui a agressão do tratamento. Um desafio para o futuro: tornar a PET acessível a boa parte da população. Por enquanto, o exame só existe em algumas capitais do país.

É a mesma dificuldade encontrada quando o assunto é radioterapia. "Os equipamentos modernos, que ainda não existem em todos os centros, têm um foco extremamente preciso. A radiação pode ser dirigida ao tumor para destruí-lo sem arrasar em seu trajeto o tecido sadio na vizinhança", conta o oncologista Sérgio Roithmann, do Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre. Mais do que evitar os temidos efeitos colaterais — os pacientes saem da seção para trabalhar normalmente ou até mesmo para ir ao shopping —, essa radioterapia de cara nova, por assim dizer, permite aos médicos usar doses de radiação maiores — e mais letais ao câncer —, já que os raios vão direto ao alvo com precisão absurda.

Aparecem também drogas que agem em tumores contra os quais os tratamentos convencionais falhavam. Algumas delas pertencem à novíssima geração de anticorpos monodonais. Seguindo a expertise do sistema imunológico humano, elas foram criadas para perseguir o tumor como se fosse um vírus ou algo assim. Ao alcançar o inimigo, logo se grudam nele — para impedir que cresça ou para bloquear estruturas importantes a sua sobrevivência. "Daqui para a frente, o caminho é selecionar um tratamento sob medida baseado na biologia molecular de cada tumor", afirma o cirurgião Ricardo Kroeff, diretor médico do Hospital Santa Rita, centro especializado em câncer da Santa Casa de Porto Alegre.

NA DÉCADA DE 1980

Na hora de aplicar a radioterapia convencional, o médico determinava um campo retangular. E a mesma dosagem de radiação era enviada para toda a área. Os efeitos colaterais eram muitos, e uma grande quantidade de tecidos sadios ficava prejudicada.

NA DÉCADA DE 1990

Com o aprimoramento dos exames por imagem, apareceu o que os médicos chamam de rádio tridimensional conformada. Os raios passaram a ser enviados levando em conta o formato do tumor, diminuindo o pedaço atingido na vizinhança sadia.

HOJE EM DIA

A técnica de ponta é a IMRT, que emite diferentes doses de radiação na direção de um tumor, de modo que ele concentre, de longe, a maior quantidade, preservando praticamente 100% as células sadias a seu redor. Em compensação, a radiação enviada diretamente às células malignas aumenta, fazendo crescer na mesma proporção as chances de bons resultados.

ESTAMOS MAIS VELHOS, TEMOS MAIS CÂNCER

Se sabemos cada vez mais sobre o câncer, porque o número de doentes não cai? Talvez essa seja a sua pergunta. A explicação mais simples é o envelhecimento da população, especialmente em países como o Brasil, onde a expectativa de vida passou a ser de 72,3 anos, contra os 62,6 anos da década de 1980. É o câncer, como se sabe, está estreitamente ligado ao envelhecimento das células. Há outros fatores, porém. "Metade dos tumores tem relação com o tabagismo, a obesidade e o sedentarismo, que ainda estamos longe de erradicar", analisa o oncologista Sérgio Roithmann. A prevenção está em suas mãos.

Existe uma corrente que aposta nisto: o câncer como uma doença crônica. E seus seguidores acreditam na máxima de que, "se não dá para curar, pelo menos que dê para conviver". "Claro que, para alguns tumores, os avanços dos últimos anos representam uma solução", afirma a oncologista Maria del Pilar Estevez Diz, coordenadora de Oncologia Clínica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. "Há duas décadas, oito em cada dez homens com câncer de testículo morriam. Hoje, mais de 90% dos casos têm cura. As chances de derrotar a doença são altas — em torno de 80% —, até mesmo quando ela já disparou a metástase, ou seja, começou a se espalhar", compara a médica.

Para outros tumores, a melhora da situação foi mais modesta. No caso de câncer colorretal, antes só metade dos pacientes sobrevivia mais de cinco anos. Hoje, são 65%. "Quando pensamos em câncer de pulmão, a sobrevida de cinco anos só era alcançada por 13% dos pacientes e agora 20% deles vivem mais do que esse período", exemplifica ainda o médico Sérgio Roithmann, do Rio Grande do Sul.

Segundo ele, o conhecimento sobre os elos entre a genética, o estilo de vida e a doença também está bastante disseminado entre a população. "Isso ajuda", acredita. "Quando falamos em câncer de pele — e um quarto dos tumores malígnos detectados no Brasil são desse tipo —, isso fica evidente. Os cuidados com a exposição solar há 25 anos eram pífios. Atualmente, são amplamente difundidos, e não só na praia e na piscina", diz ele. "Sem contar que as pessoas andam alertas sobre o papel da boa alimentação e da atividade física para prevenir diversos males — o câncer não está fora disso", conclui.

Para a médica Maria Del Pilar, o domínio de informações sobre o estilo de vida saudável não ajuda apenas na prevenção. "Isso também conta quando o tumor já se instalou", observa. "Ninguém mais discute que a participação ativa do paciente no combate ao câncer contribui para a vitória. Quando ele conhece o seu corpo e o que pode ajudá-lo a derrotar a doença, a evolução do quadro tende a ser mais favorável."

DIRETO AO PONTO

Os anticorpos monoclonais fazem parte de uma nova categoria de drogas chamadas genericamente de terapia-alvo. Elas são projetadas em laboratório para se ligar a estruturas específicas das células tumorais de forma a impedir que se proliferem. Cada anticorpo monoclonal é programado para uma função específica. Alguns foram bolados para bloquear, por exemplo, o fator de crescimento epitelial, molécula que estimula a reprodução das células cancerosas. Aliás existem drogas como essas aprovadas e em utilização em diversos hospitais do mundo, inclusive no Brasil. Entre os tipos de câncer tratatos estão o de mama, de pulmão, de intestino e de linfoma não-Hodgkin.

CAÇA AO TUMOR

O registro mais antigo do câncer são papiros egípcios datados de 1600 a. C., que relatam uma mastectomia e uma indicação de tratamento. Os antigos gregos também tentaram, sem sucesso, deter a doença. As batalhas, portanto, remontam à Antiguidade. Veja a seguir como se desenrolaram nos tempos mais recentes.

1982

Identificado o primeiro gene ligado ao câncer, chamado Rãs. É o prenúncio de descobertas relacionadas à genética para tratar a doença.

1986

Identificado outro gene, o HER2, ligado ao câncer de mama. A revelação levou ao desenvolvimento de um remédio aprovado em 1998.

1993

O Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos confirma a importância da nutrição para a prevenção, recomendando a ingestão de frutas e vegetais para evitar tumores.

1994

Descoberto o gene BRCA1, um "supressor de tumores". Quando defeituoso, ele aumenta de três a sete vezes as chances de câncer de mama. No ano seguinte, seria descoberto outro gene parecido, o BRCA2.

1997

Aprovado pela FDA, nos Estados Unidos, o primeiro anticorpo monoclonal contra o câncer: o rituximab, usado para tratar um tipo de linfoma.

2001

As autoridades americanas aprovam um comprimido capaz de agir em proteínas envolvidas com o avanço da leucemia.

2004

Dois anticorpos monoclonais, o erbitux e o avastin, são aprovados pela FDA, nos Estados Unidos. É o início da era da terapia-alvo.

por TITO MONTENEGRO | fotos DERCÍLIO | design GUILHERME COLUGNATTI

Saúde! é vital. Outubro de 2008. Págs. 40 à 45.

Obesidade aumenta o risco de Câncer

2009-04-12T06:48:00.000-07:00

isco é 80% maior em mulheres obesas que não fizeram terapia hormonal.

Da BBC

Um estudo conduzido por cientistas americanos sugere que entre as mulheres que nunca se submeteram a tratamentos de reposição hormonal na menopausa, as obesas têm um risco maior de desenvolver câncer de ovário do que mulheres em seu peso normal.

O estudo do National Cancer Institute, publicado pela revista especializada CANCER, da American Cancer Society, acompanhou 94.525 mulheres americanas entre 50 e 71 anos de idade por um período de sete anos, indica que a obesidade pode contribuir para o desenvolvimento deste tipo de câncer por causa de um mecanismo hormonal.

O câncer de ovário é a doença ginecológica mais fatal, com uma taxa de sobrevivência de cinco anos de apenas 37% das pacientes.

Estudos anteriores já haviam ligado a obesidade a outros tipos de câncer, mas pouco se sabe sobre a relação entre o excesso de peso e o risco de câncer de ovário.

Os pesquisadores registraram 303 casos de câncer durante o período do estudo e notaram que, entre as mulheres que não haviam feito terapia de reposição hormonal durante a menopausa, a obesidade estava associada a um risco quase 80% maior de desenvolver a doença.

Em contraste, não foi encontrada nenhuma ligação entre o excesso de peso e o risco de desenvolver câncer de ovário entre as mulheres que haviam feito a terapia de reposição hormonal.

Segundo o Doutor Michael F. Leitzmann, do National Cancer Institute, que liderou a pesquisa, o resultado mostra que a obesidade pode aumentar o risco de desenvolver câncer por causa de seus efeitos hormonais.

O excesso de peso nas mulheres em idade pós-menopausa provoca um aumento da produção de estrogênio que, por sua vez, pode estimular o crescimento de células do ovário e desempenhar um papel no desenvolvimento do câncer.

O estudo observou que a relação entre obesidade e aumento do risco ocorre em mulheres sem histórico de câncer de ovário na família, mas não é vista em mulheres com outros casos na família.

Segundo Leitzmann, as "relações observadas entre obesidade e risco de câncer de ovário têm relevância para programas de saúde pública com o objetivo de diminuir a obesidade na população".

Fonte: Globo.com www.g1.com.br

Estimativa 2008 - Incidência do Câncer no Brasil

2009-04-12T06:13:00.000-07:00

A vigilância é um dos componentes fundamentais para o planejamento e monitoramento da efetividade de programas de controle de câncer bem como a avaliação de seu desempenho. Um sistema de vigilância estruturado fornece informações sobre a magnitude e o impacto do câncer, como também sobre o efeito das medidas de prevenção, detecção precoce, tratamento e cuidados paliativos. Os registros de câncer (de base populacional e hospitalares) são parte deste sistema de vigilância.

Para o estabelecimento de medidas efetivas de controle do câncer fazem-se necessárias informações de qualidade sobre sua distribuição de incidência e mortalidade, o que possibilita melhor compreensão sobre a doença e seus determinantes; formulação de hipóteses causais; avaliação dos avanços tecnológicos aplicados à prevenção e tratamento, bem como a efetividade da atenção à saúde.

As informações sobre mortalidade por câncer, de abrangência nacional, têm sido amplamente utilizadas como alternativa viável frente à realidade das informações sobre incidência não serem representativas do país. No entanto, esta estratégia se mostra pouco capaz de permitir a real compreensão da magnitude do problema uma vez que existem diferenças importantes, entre os vários tipos de câncer, em função da letalidade e da sobrevida. Para os tumores de maior letalidade a mortalidade permite uma aproximação do que seria a incidência, o que não acontece com aqueles de melhor prognóstico como é o caso dos tumores de mama feminina e próstata.

Em 2005, de um total de 58 milhões de mortes ocorridas no mundo, o câncer foi responsável por 7,6 milhões, o que representou 13% de todas as mortes. Os principais tipos de câncer com maior mortalidade foram: pulmão (1,3 milhão); estômago (cerca de 1 milhão); fígado (662 mil); cólon (655 mil); e, mama (502 mil). Do total de óbitos por câncer ocorridos em 2005, mais de 70% ocorreram em países de média ou baixa renda (WHO, 2006). Estima-se que em 2020 o número de casos novos anuais seja da ordem de 15 milhões. Cerca de 60% destes novos casos ocorrerão em países em desenvolvimento. É também conhecido que pelo menos um terço dos casos novos de câncer que ocorrem anualmente no mundo poderiam ser prevenidos. Parkin e colaboradores (2001) estimaram para o ano de 2000 que o número de casos novos de câncer em todo o mundo seria maior que 10 milhões. Os tumores de pulmão (902 mil casos novos) e próstata (543 mil) seriam os mais freqüentes no sexo masculino, enquanto que no sexo feminino as maiores ocorrências seriam os tumores de mama (1 milhão de casos novos) e de colo do útero (471 mil).

No Brasil, as estimativas para o ano de 2008 e válidas também para o ano de 2009, apontam que ocorrerão 466.730 casos novos de câncer. Os tipos mais incidentes, à exceção do câncer de pele do tipo não melanoma, serão os cânceres de próstata e de pulmão no sexo masculino e os cânceres de mama e de colo do útero no sexo feminino, acompanhando o mesmo perfil da magnitude observada no mundo.

Em 2008 são esperados 231.860 casos novos para o sexo masculino e 234.870 para sexo feminino. Estima-se que o câncer de pele do tipo não melanoma (115 mil casos novos) será o mais incidente na população brasileira, seguido pelos tumores de próstata (49 mil), mama feminina (49 mil), pulmão (27 mil), cólon e reto (27 mil), estômago (22 mil) e colo do útero (19 mil) (Figura 1).

Os tumores mais incidentes para o sexo masculino, (Tabela 4) serão devidos ao câncer de pele não melanoma (56 mil casos novos), próstata (49 mil), pulmão (18 mil), estômago (14 mil) e cólon e reto (12 mil). Para o sexo feminino (Tabela 5), destacam-se os tumores de pele não melanoma (59 mil casos novos), mama (49 mil), colo do útero (19 mil), cólon e reto (14 mil) e pulmão (9 mil).

A distribuição dos casos novos de câncer segundo localização primária é bem heterogênea entre estados e capitais do país; o que fica bem evidenciado ao observar-se a representação espacial das diferentes taxas brutas de incidência. As regiões Sul e Sudeste, de uma maneira geral, apresentam as maiores taxas, enquanto que as regiões Norte e Nordeste mostram as menores taxas. As taxas da região Centro-Oeste apresentam um padrão intermediário.

Diante deste cenário fica clara a necessidade de continuidade em investimentos no desenvolvimento de ações abrangentes para o controle do câncer, nos diferentes níveis de atuação, como: na promoção da saúde, na detecção precoce, na assistência aos pacientes, na vigilância, na formação de recursos humanos, na comunicação e mobilização social, na pesquisa e na gestão do SUS.

A publicação “Estimativa 2008: Incidência de Câncer no Brasil”, agora com atualização bienal, conserva seu objetivo de subsidiar gestores e planejadores na área da saúde com informações atualizadas sobre o número de casos novos esperados de câncer. Agradecemos a todos os Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) com informações consolidadas que contribuíram para que esta análise se concretizasse e fosse conquistado o desejável acréscimo de qualidade e atualidade das informações.

Fonte: Inca

www.inca.gov.br

O Papel da Fisioterapia no Controle da Dor Oncológica

2009-04-11T18:38:00.000-07:00

A Fisioterapia oncológica

Comumente, na presença de dor oncológica, os pacientes reduzem a sua movimentação e sua atividade física como um todo, ocasionando um comprometimento gradual do condicionamento físico, da força muscular, da flexibilidade e da capacidade aeróbica, fatores esses que com freqüência levam o paciente à chamada síndrome da imobilização, a qual compromete a coordenação motora, reduz a amplitude de movimento articular e acarreta retrações tendíneas.

Assim como no pós-operatório, a cinesioterapia se torna um recurso de grande valia, visto que auxilia na restauração e na melhora do desempenho funcional dos segmentos acometidos, desenvolvendo propriocepção, o movimento, a força e o trofismo muscular, prevenindo a imobilidade no leito e devolvendo a amplitude de movimento articular

(Sampaio et al,1999).

Estimulação nervosa elétrica transcutânea - (TENS) e outros recursos eletroterapêuticos.

Segundo a Associação Internacional de cuidados paliativos e hospitalares, 2003(IAHPC) dentre as intervenções fisioterapêuticas para a dor, a eletroterapia traz rápidos resultados; todavia, o alívio é variável entre os pacientes. No entanto, não é possível tratar a dor oncológica apenas com a utilização de corrente analgésica, mas, de acordo com estudos, pode se diminuir de maneira significativa o uso de analgésicos e seus efeitos colaterais.

Outro estudo, utilizando TENS (Estimulação Elétrica Transcutânea), verificou que o uso desta corrente diminui em até 47% o uso de morfina comparado com o TENS placebo (não ligada), ocorrendo também diminuição da percepção da dor através da Escala Análoga Visual, associada à incidência de náuseas e prurido de forma significativa (HAMZA,1999).

O que determina a percepção individual de um estímulo doloroso é a "abertura" ou "fechamento" da comporta a esses estímulos. Como a condução elétrica da TENS ocorre através das grandes fibras mielínicas, as quais são altamente sensíveis à estimulação elétrica e de condução rápida, levando rapidamente a mensagem até a medula espinhal, o TENS pode propiciar um mecanismo que mantenha o portão fechado a esses estímulos. O mecanismo pelo qual é impedido esse trânsito ocorre através das fibras nociceptivas (condutoras de dor).

De acordo com Sampaio e colaboradores, quanto mais próximo da área afetada se puder aplicar a TENS, maior será a chance de inibir os estímulos nocivos. Esse processo de redução ou minimização da transmissão da dor é conhecido como neuromodulação. Portanto, esta corrente pode ser utilizada com segurança em pacientes oncológicos, todavia deverá ser aplicada onde a sensibilidade tátil estiver preservada e a pele estiver íntegra.

A estimulação elétrica é alcançada ligando a máquina de TENS a eletrodos, na pele dos pacientes, estimulando fibras mielínicas aferentes, o que reduz o impulso dos nociceptores à medula e ao cérebro ("gatecontrol").

Em pacientes com dor crônica, 70% respondem ao TENS, inicialmente. No entanto, apenas 30% ainda se beneficiam de sua eficácia, após um ano.

As indicações em Cuidados Paliativos são para aqueles pacientes com dor de leve a moderada intensidade, especificamente:

- dor em região de cabeça e pescoço;

- dor derivada de compressão ou invasão tumoral nervosa;

- nevralgia pós-herpética;

- dor óssea metastática

O uso da Corrente Interferencial é bem estabelecido para diminuição da dor, no entanto ainda não há consenso sobre qual variação da amplitude modulada de freqüência (AMF) é mais eficaz. Não foram encontradas diferenças na analgesia em grupos com AMF de 5, 40, 80, 120, 160, 200, 240 Hz. Talvez esta diferença esteja relacionada com as características individuais de tecidos da pele e músculos durante passagem da corrente, sendo que variações de lípides, água e íons interferem na geração da Corrente Interferencial, não sendo possível definir o quão é reprodutível o fenômeno no interior dos tecidos (JOHNSON,2003).

Outras modalidades de técnicas complementares para controle da dor podem ser utilizadas, como calor local, frio local, massagem, acupuntura e mesmo exercícios, encorajando o paciente a manter a atividade o maior tempo possível.

A acupuntura pode ser de grande ajuda em casos de dor devido a espasmo muscular, espasmo vesical e em casos de hiperestesia, disestesia e nevralgia pós-herpética, mas ainda há poucos estudos que avaliem a efetividade real desta modalidade, no controle da dor de câncer.

Autor: Daniel Xavier

IN: Fisioterapia oncológca no adulto.portaldaeducação.2008.

Texto na íntegra:http://www.webartigos.com/articles/16518/1/o-papel-da-fisioterapia-no-controle-da-dor-oncologica/pagina1.html