Apontamentos SA

ACF, entrevista expresso 24.12.16

2016-12-24T17:25:00.000+00:00

Diz ser dos poucos médicos que lê assiduamente os jornais económicos e por isso gosta de números. As contas que faz permitem-lhe garantir como ministro da Saúde que o remédio para os males da Saúde portuguesa não é injectar mais dinheiro, mas sim optar pela organização cirúrgica do sistema, aquela que o seu antecessor, que admira, não fez. Quase no fim do ano, revela que as contas vão bater certo com o que estava previsto e que a partir de 2017 os portugueses vão ter mais e melhor cuidados: desde novas instalações, exames atempados até médicos onde fazem falta.

O Tribunal de Contas concluiu que o Hospital de Braga, gerido por privados, travou assistência a doentes por restrições orçamentais, fazendo aumentar a lista de espera. É admissível?

Quando se fazem parcerias público-privadas (PPP) parte-se do princípio que há uma partilha de risco. Se o operador entende que sempre que há alterações das condições de procura esse risco tem de ser reapreciado, então o Estado não beneficia nada com a partilha de risco. É importante que os hospitais em regime de PPP tenham a noção de que os termos dos contratos têm de ser assegurados, nomeadamente em tempos de espera e em gestão de listas de acesso.

O relatório dá argumentos para renovar o acordo?

Temos de ser muito rigorosos e sensatos. Não estamos neste momento a analisar a PPP de Braga, só o contrato que se está aproximar do fim e que é a PPP em Cascais. A realidade de Braga daqui por um ano, quando a avaliação externa for feita, poderá ser diferente e até melhor do que aquela que é hoje.

Já disse informalmente à Lusíadas Saúde que iria abrir novo concurso para Cascais?

Transmiti informalmente ao presidente do grupo que não estava no horizonte do Governo fazer negociação direta. Será agora feita a notificação formal. Ao Governo caberá até ao final do ano tomar uma decisão sobre se segue a recomendação do Ministério das Finanças de concurso público ou se opta pela reintegração no Serviço Nacional de Saúde (SNS).

Entre abrir concurso ou passar para gestão para o SNS há uma grande distância. O que vai pesar mais na hora de decidir, a pressão dos parceiros (BE), do PR ou a questão ideológica?

Está escrito no programa do Governo que decidiríamos de acordo com a melhor evidência técnica, económica e clínica e é isso que vamos fazer. Naturalmente, que teremos em conta aquilo que são as opiniões políticas dos partidos que apoiam atualmente o Governo e a opinião que tem o PR.

O próprio primeiro-ministro disse ao Presidente que não tencionava acabar com as PPP na Saúde.

Vi isso no jornal, mas não estou presente nas conversas do senhor primeiro-ministro com o senhor PR e nem me atreveria a qualquer comentário.

O BE insiste muito no excesso de rendas na Saúde e tem vindo a exigir poupanças. Partilha a ideia de que há contratualização excessiva?

É nossa linha de orientação política reforçar o SNS na sua substância e em 2017 vamos criar os primeiros centros de responsabilidade integrada, alterando profundamente os modelos de gestão intermédia dos hospitais. No início de 2017 iremos lançar o primeiro Centro Integrado de Diagnóstico e Terapêutica — um serviço com multivalências que responderá pela plenitude de meios de diagnóstico e terapêutica e que visa o caminho progressivo de menor dependência do SNS do exterior e de uma internalização virtuosa. Vamos criar o primeiro centro no Hospital Pulido Valente, para responder internamente à procura dos hospitais de Lisboa, e outros, e dos centros de saúde, para que não estejam dependentes do serviço externo. Há também o aumento da resolutividade dos centros de saúde, com a introdução de saúde visual, oral...

Como é que se faz quando os hospitais dizem não ter equipamentos e médicos?

Desde que o Governo tomou posse, foram feitas mais de 800 linhas de investimento. A ideia de que há falta de recursos e de investimento tem razão de ser em muitos aspetos, mas tem de ser contrabalançada com a realidade de que fecharemos o ano com mais de 3200 novos profissionais no SNS. Em relação aos equipamentos, temos feito um esforço grande e temos em pré-lançamento o maior investimento em hospitais novos e em reabilitação e construção de centros de saúde.

Falhou o objetivo de reduzir a procura às Urgências.

Não reduzimos como queríamos e temos de investir mais na requalificação dos centros de saúde. Mas é paradoxal: fechamos o ano com o maior número de médicos de família colocados de que há memória e com a redução dos utentes sem médico.

O despacho publicado sobre o recurso prioritário ao Instituto Português do Sangue e da Transplantação é uma questão de princípio? Sabe-se que não tem capacidade para responder a todas as necessidades.

O despacho é claramente uma questão de princípio, de defesa do Estado de direito. É um gesto de grande determinação de investir no instituto, inclusivamente na sua modernização, para que no ano que vem possa assegurar o seu papel de regulador ativo, participante e atenuar as dependências excessivas do Estado de agentes privados e também ajudar a regular o mercado, à semelhança do que acontece em muitos outros países da Europa. No despacho está dito que isto é também uma matéria de segurança nacional e de soberania e além dos princípios há uma fortíssima determinação de pôr cobro a esta fragilidade da relação dos privados com o Estado.

O PS apresentou uma proposta no âmbito do OE para impor um desconto aos fornecedores do SNS que depois não avançou. Acompanhou-a?

Estava a ser difícil estabelecer acordos com os fornecedores do SNS e apercebemo-nos que havia abertura para uma negociação bilateral. Estamos muito satisfeitos porque ainda este mês teremos assinado vários acordos, por exemplo com a União das Misericórdias e com a Associação de Análises Clínicas. A proposta terá contribuído para que todos tenhamos percebido que o diálogo é talvez a arma mais inteligente em qualquer negociação. Surgiu um caminho melhor e só não recua quem não é inteligente.

O reequipamento pesado do SNS vai começar por onde?

Pedimos às Administrações Regionais de Saúde que fizessem até ao final do ano o levantamento das prioridades. Uma parte dos investimentos será feita pela dotação dos hospitais, em muitos casos com fundos comunitários e parcerias com as autarquias, no caso dos centros de saúde. Será nas mais variadas áreas, mas sobretudo em tecnologia: equipamentos de bloco operatório, TAC, ressonância, ecografia. E tudo com a novidade de os contratos-programa para 2017 serem assinados em 2016 [sorriso]. Estamos contentes porque é um processo de normalidade processual e de funcionamento das instituições.

Deixe-nos contestá-lo sobre o regresso à normalidade, a dívida aumentou.

Tem de analisar-se a dívida que é gerada no próprio ano e os encargos que resultam do carry over. O Governo anterior tinha a expectativa de encerrar o ano com menos €30 milhões e encerrou com menos €372 milhões, e agora estamos, com o Ministério das Finanças, a fazer um exercício para que a execução orçamental se aproxime das metas anunciadas às instâncias internacionais.

Mas qual foi a dívida gerada pela sua governação?

Estamos quase a chegar ao fim do ano e recomendo alguma resistência na ansiedade. Posso, no entanto, adiantar que vai estar dentro do que estava previsto.

Um efeito do despacho que publicou para travar a despesa?

O despacho foi uma ‘tempestade num copo de água’, semelhante a outros de outros anos para recomendar que não deve haver assunção de encargos desnecessários. Estamos a chegar ao final do ano e o despacho que em setembro foi anunciado como a hecatombe hoje já não é notícia.

Elogiou o anterior ministro mas disse que foi uma oportunidade perdida.

Estão a confundir a apreciação de políticas com a apreciação de pessoas. Conheço o dr. Paulo Macedo há muitos anos e estará na Caixa Geral de Depósitos (CGD) provavelmente muito melhor do que esteve na Saúde, porque é onde as suas competências se realizam melhor. É um homem muito sério e responsável e o país ganha muito em tê-lo neste momento difícil da CGD como presidente. Enquanto português, desejo-lhe o maior dos sucessos e a maior das felicidades e, numa linguagem mais coloquial, creio que a CGD é mais a praia dele.

Porquê?

Ele fez tudo o que pôde, fez algumas escolhas com que não estive de acordo e não estou do ponto de vista das políticas, mas imaginem o que seria eu como presidente da Galp ou das Finanças... Um desastre. Sobre as políticas, as críticas que fiz, faço e mantenho. Sobre a pessoa, é de grande qualidade, fará um excelente trabalho e servirá muito bem o país como tem feito em outras ocasiões, nomeadamente na Direção-Geral dos Impostos, onde sentimos todos os dias na nossa carteira a eficácia do seu trabalho [risos].

Quantos precários existem na Saúde?

Talvez 10% do efetivo, cerca de 13 mil pessoas, incluindo profissionais de saúde.

Qual é a previsão de entrada?

Face à dimensão de empregos que geramos, cerca de 130 mil profissionais, não somos o pior sector. Sempre que os hospitais têm necessidades permanentes e justificadas no seu quadro, a orientação que está a ser dada é que façam os contratos a termo, porque os médicos e os enfermeiros fazem falta ao sistema.

A bastonária dos enfermeiros afirmou conhecer uma unidade onde a falta de enfermeiros obrigou doentes a ficarem sem comida e medicamentos durante dois dias.

Percebo que a senhora bastonária tenha a legítima preocupação de fazer empregar mais enfermeiros, que fazem muita falta ao SNS. Quanto ao caso concreto, tem de o transmitir de imediato às entidades, porque não sabemos onde foi.

Os bastonários da Saúde pediram na semana passada ao Presidente da República (PR) uma lei de investimentos plurianual. É uma boa ideia?

Em abstrato, era uma boa ideia, mas era importante que tivéssemos um discurso sensato. No conjunto da legislatura, vamos assistir ao maior investimento na Saúde desde sempre: maior vaga de remodelação e construção de centros de saúde, lançamento e construção de várias unidades hospitalares; o maior investimento no lançamento e abertura de camas de cuidados continuados integrados, além de investirmos fortemente nos recursos humanos. Portanto, não podemos alimentar mitos e é um mito que os problemas da Saúde se resolvem com mais dinheiro. 2016 era importante para a consolidação orçamental. À medida que os anos se forem sucedendo essas questões vão perdendo sentido.

Iria acabar, por exemplo, com casos de centros de saúde onde chove e outras condições inaceitáveis.

No domínio da apreciação dos factos e da boa fé, podemos dizer que aquele caso em 330 centros de saúde é irrelevante. Em todas as instalações, sobretudo se são precárias, é natural que possa entrar água quando chove muito. Mas uma coisa é verdade, não fomos nós que construímos aquela instalação precária, que estamos a reparar, e vamos construir um novo centro de saúde.

“É atrativo desafiar os detratores da ‘geringonça’”

Tem na frase “na política é preciso ter nervos de aço” um dos seus lemas para governar a Saúde e confessa que a coincidência de pensamento com os partidos, sobretudo à esquerda, sobre a defesa do Serviço Nacional de Saúde, tem-lhe facilitado a tarefa. Adalberto Campos Fernandes garante que “se alguma vez existir uma rutura na sociedade portuguesa, não será na Saúde”. Ainda assim, não resiste a deixar um recado aos opositores: que contrariar o prognóstico de morte da ‘geringonça’ é um estímulo diário. Para o médico e gestor, mais do que anunciar a vinda do Diabo, a direita deve dizer o que faria para evitar que o demónio venha.

Que matérias têm sido mais difíceis de dialogar à esquerda?

Tem sido relativamente fácil porque há uma identidade grande. O PS é o partido fundador do SNS e é um ativo ao qual está relacionado e que em nenhuma circunstância se quer demarcar. Portanto, o BE, PCP e os Verdes têm em relação ao SNS posições que são, na sua esmagadora maioria, coincidentes com as do PS. As parcerias público-privadas são um ponto de eventual divergência, nas taxas moderadoras o PCP tem uma ideia mais ambiciosa...

Se o Governo fosse só PS as medidas seriam diferentes?

Fui um dos redatores principais do programa eleitoral do PS e depois do Programa do Governo, com outras pessoas, nomeadamente com o professor Correia de Campos; e quando estávamos a fazê-lo não tínhamos ideia de qual seria o resultado das eleições. A resposta está dada, se tivéssemos de reescrever o programa da Saúde (sem PCP, BE e Verdes), iríamos escrever exatamente o mesmo.

E no próximo vai voltar a baixar as taxas moderadoras?

Vale a pena avaliar. Temos o maior número de cidadãos isentos, vamos ver. Cada orçamento é uma realidade e há muitas mais coisas em benefício das pessoas do que baixar taxas. Quando discutimos isto não podemos isolar a questão da procura dos cuidados privados e da relação de custooportunidade que o cidadão tem com a Saúde. Tem pouco tempo e vai a uma Urgência, incluindo no privado, que também tido crescimentos brutais. É one stop shopping.

Quando tomou posse, pensou que um ano depois ainda estaria aqui?

[Risos] Essa é a pergunta a que respondo sempre da mesma maneira. Quando entrámos, fomos confrontados com uma realidade que tinha riscos porque era inédita e que foi exposta a uma barragem política de que não há memória em Portugal, e não é fácil governar nestas condições. Por um lado, temos de transmitir aos cidadãos confiança, solidez e responsabilidade, e por outro debatemo-nos com uma crítica política permanente que, sendo legítima, nalguns casos não é razoável. No final deste ano, as piores previsões não se verificam e há um maior alinhamento entre o Governo e a opinião pública, que não está a ser capturada pelos arautos da desgraça, que continuam a falar cada vez mais sozinhos. Na política é preciso ter nervos de aço e isto significa ser fiel aos princípios. Temos de ser muito verdadeiros com as pessoas. Precisamos de tempo para chegar ao final da legislatura e para, na Saúde, deixar o SNS melhor. As pessoas estão cansadas e o ruído paga pouco.

Fala com dirigentes do PSD e do CDS?

Falamos no Parlamento sempre que necessário e informalmente. Não há nada estruturado mas muitas vezes há iniciativas que são partilhadas e até votadas em conjunto. Se alguma vez vier a existir uma rutura na sociedade portuguesa, não será na Saúde. E também não será pela Saúde que o Diabo aparecerá [risos].

E fala com os partidos da ‘geringonça’?

As vezes necessárias. Quando há um acordo político e incidência parlamentar, o normal é que nos momentos-chave haja conversas entre os partidos.

No Parlamento ou aqui no Ministério da Saúde?

No Parlamento, que é o local certo para essas conversas.

Há algum risco de o Diabo aparecer?

Como tem dito o Presidente da República, podemos olhar para os tempos que temos pela frente pelo lado do dark side ou do brigth side of the moon e ter uma aproximação à realidade baseada num otimismo voluntarista irresponsável ou num ceticismo negativista e deprimente. Nenhuma coisa é boa. O Diabo no mundo poderá aparecer a qualquer instante e mais do que anunciar a sua vinda, é importante que os atores políticos digam o que fariam para evitar que o Diabo viesse.

Mas não sente que há um otimismo voluntarista?

Não sinto.

Nem no episódio da Caixa Geral de Depósitos (CGD)?

Recomendo um exercício que um amigo economista fez há pouco tempo, revisitar as previsões macroeconómicas desde que o Governo foi eleito até ao dia de hoje. Estamos a falar de crescimentos negativos, de défices que se aproximavam dos 4% ou até a impossibilidade de os compromissos internacionais serem assegurados. E, agora, vemos o FMI a rever posições, os economistas da Bloomberg a fazerem reavaliações... Efetivamente, valia a pena acreditar numa trajetória sustentável porque os sinais iam no sentido de que os objetivos iam ser atingidos.

Mas as previsões dos conselhos macroeconómicos foram reavaliadas em baixo.

Muito bem, mas no fundamental chegámos ao final do ano com Portugal a cumprir, pela primeira vez desde há 42 anos, a meta do défice. Para o sucesso do país vai contar a provável, e quase certa, saída do procedimento por défice excessivo, a evolução do desemprego, que até a nós surpreendeu; o crescimento do turismo...

E a economia?

Não foi tão boa como gostaríamos mas os economistas da Bloomberg já falam em 1,3%, que é acima do previsto. É fundamental que nos concentremos no essencial: a estabilização do sector financeiro. Mais do que as questões processuais, complexas e que podiam ter sido evitadas, é importante saber se o sistema financeiro português, a começar pela CGD, entra numa fase de estabilização. É importante para o financiamento da economia.

O PCP diz que os €8,5 mil milhões que gastamos com a dívida chegariam para financiar o SNS. Partilha desta ideia?

Partilho que €8,5 mil milhões é quase o orçamento do Serviço Nacional de Saúde.

Não partilha que seja feita uma renegociação da dívida?

Creio que é uma matéria demasiado sensível para que um país com a dimensão de Portugal possa tomar fora de um quadro que tem de ser europeu. Temos responsabilidades que não se esgotam numa legislatura e os governos têm de ponderar sobre essa matéria.

Quando olha para 2017, a ‘geringonça’ é uma ‘bomba-relógio’ que pode rebentar a qualquer momento?

Lembro-me da “crise do irrevogável”. Qualquer solução política em qualquer parte do mundo é suscetível de romper, basta que haja sobre matérias concretas uma diferença. Mas é esse o atrativo de soluções como esta. É todos os dias desafiar os detratores da ‘geringonça’ de que ela funciona. A questão não é conservar o poder, Portugal não se pode é dar ao luxo de não ter soluções de quatro anos.

Um bom ministro da Saúde precisa de ser mais gestor ou saber de medicina (no seu caso tem ambas as competências)?

Precisa de ter bom senso, humildade e também alguma intuição política.

Utiliza o serviço privado?

Não utilizo nem o privado nem o público, porque felizmente não tenho tido necessidade nem tempo. A minha família utiliza o SNS e pontualmente o sector privado.

E tem seguro de saúde?

Não. A minha mulher trabalha numa Unidade de Saúde Familiar e acaba por existir mais facilidade...

À portuguesa.

Sim, mas tudo dentro da legalidade [risos]. Mas se tiver de utilizar um hospital privado ou social, faço-o sem qualquer constrangimento. Não é aí que se vê a fidelidade de uma pessoa ou de um político aos princípios, porque é sua obrigação defender o serviço público.

Semanário Expresso, 24.12.16

ACF, entrevista à Sábado

2016-08-17T16:04:00.002+01:00

CONVERSAS AO SOL MINISTRO DA SAÚDE HÁ ZONAS CINZENTAS ENTRE PÚBLICO E PRIVADO

Esteve na calha para suceder a Correia de Campos no tempo de Sócrates Costa convenceu o a ser ministro em poucas horas Adalberto Campos Fernandes 57 anos revela como a sua vida mudou já não viaja para Nova Iorque e anuncia medidas para Setembro.

Por Fernando Esteves e Octávio Lousada Oliveira Fotos Alexandre Azevedo, Revista Sábado

Com vista para a Ponte 25 de Abril oTejo e Almda Adalberto Campos Fernandes fez o diagnóstico ao seu ministério uma máquina responsável por 123 mil profissionais. No Bar Terraço do Centro Cultural de Belém falou durante 50 minutos de viagens da curiosidade pelo recorte patológico da personalidade de dr House das zonas de fronteira entre público e privado e do jogo de equilíbrio a que as esquerdas estão obrigadas

UM WORKAHOLIC APAIXONADO POR NOVA IORQUE
Desde que tomou posse não voltou a viajar em lazer. Berlim foi a última cidade que visitou em turismo apesar de Nova Iorque ser o destino predilecto. Viciado em trabalho diz despachar noite dentro sem pestanejar. Às 8h a agitação chega via telemóvel. O cargo não lhe permite ter uma vida normal

Quantas horas trabalha por dia?

Talvez 14 16 horas Gosto muito de trabalhar e não é por estar no Governo que trabalho mais. Sou adicto ao trabalho. Não me canso em sacrifício muitas vezes da minha equipa.

Leva trabalho para casa?

Levo muito despacho electrónico porque é frequente despachar noite dentro sem cansaço. Com esse ritmo tem margem para desligar o telemóvel para ter tempo para si. As funções são muito exigentes do ponto de vista de interacção com as equipas. Tenho contado com a tolerância da família mas o telemóvel mesmo ao sábado domingo e durante a noite nunca se desliga.

Em férias consegue deixar de ler notícias abstrair se um pouco?

Não.(risos) Recebo o clipplng todos os dias às 8h em ponto Quando recebo o toque no telemóvel leio o e interajo com as equipas. Este tipo de missões não é compatível com uma vida normal.

O que mudou na gestão dos tempos livres desde que é ministro?

O sacrifício maior tem sido a família e uma coisa que me dava muito prazer viajar

Que viagens fazia?

A todo o lado. Gosto muito de Nova Iorque. Da Europa tenho o hábito de fazer visitas de natureza turística com a família mas também cultural e isso ficou perturbado. A última que fiz nestas circunstâncias foi a Berlim no ano passado onde visitei a exposição Van Gogh e o Museu Judaico. E a praia é obrigatória. Há 30 40 anos que sou consumidor do Algarve. A família não dispensa, vamos sempre uma duas semanas

Tem uma cidade de eleição?

Nova Iorque. Tem um Museu de Arte Moderna fantástico, temos sempre coisas para fazer nunca nos cansamos. Se um dia pudesse escolher já aposentado gostaria de passar grandes temporadas lá.

Via alguma série relacionada com saúde?

Tinha muita curiosidade pela personalidade do dr House que tem um recorte patológico mas que não deixa de ser fascinante.

UM ANTECESSOR RIGOROSO COM OS NÚMEROS

Esteve muito perto de suceder a Correia de Campos mas diz nunca ter recebido o convite de Sócrates. Costa convenceu-o. A Paulo Macedo reconhece vários méritos.

Hesitou quando António Costa o convidou para ministro?

Hesitei

Porquê?

Tivemos uma conversa bastante franca e a motivação do ponto de vista político era fortíssima mas havia um constrangimento da vida familiar e pessoal. Mas foi uma hesitação fugaz não demorou mais do que algumas horas.

E não foi propriamente uma surpresa, não é?

Sei que o meu nome era referido frequentemente mas na política muitas vezes os nomes são referidos como forma de os queimar e de evitar que sejam convidados.

Houve essa hipótese quando José Sócrates era primeiro ministro

Provavelmente, admito, mas nunca fui convidado

Considera que Paulo Macedo deixou a casa arrumada?

No sector da saúde nenhum ministro por muito boa vontade que tenha e por muito esforçado que seja consegue deixar a casa totalmente arrumada. São dificuldades imensas do ponto de vista orçamental e da organização

O que fez de bom e de mau?

Encontrei uma grande orientação para a análise dos números a informação de gestão a transparência o combate à fraude e embora com o apoio da troika um primeiro afrontamento às rendas excessivas no sector do medicamento. O que correu menos bem foi a capacidade de reformar

A FRAUDE O MY SNS E AS ZONAS CINZENTAS

Até ao fim do ano os cidadãos poderão aceder ao histórico de relações com o SNS na Internet e em Setembro haverá nova legislação para regular conflitos de interesse entre tratamentos nos sectores público e privado.

Tem sido doloroso resistir aos lóbis que se movem na saúde?

É natural que quando há dinheiro envolvido haja interesses que se exprimem de uma forma mais ou menos organizada. Uma coisa garanto uma das melhores qualidades que a mim próprio reconheço é ter nervos de aço. Permite me ter grande capacidade de resistir a qualquer pressão menos adequada.

Em janeiro foi criado o grupo de prevenção e luta contra a fraude no SNS Que balanço faz?

Tem sido possível detectar e muitas situações algumas que decorrem de falhas do sistema e outras em que existem indícios de natureza criminal. E está a ser lançado o Centro de Controlo e Monitorização do SNS que até ao fim do ano se vai ocupar de tudo o que sejam fluxos financeiros públicos. Ao mesmo tempo iremos impor até ao fim do ano que a relação com estes sectores nomeadamente o convencionado passe a ser totalmente desmaterializada.

Quanto é que já foi recuperado?

Largas dezenas para não dizer centenas de milhões de euros não tanto pela recuperação mas pela sinalização e prevenção do risco de dinheiro mal gasto. É uma matéria que vamos aprofundar e expor tudo o que envolva dinheiro público está acessível no portal do SNS. E até ao fim do ano vamos ter acesso à conta de benefícios do cidadão na sua relação com o SNS.

O que é que isso quer dizer?

O cidadão poderá ir ao portal do SNS e ver os momentos de relação com o SNS, medicamentos que comprou, episódios de urgência, consultas que teve. Através desta área a que podemos chamar o "My SNS" terá informação detalhada sobre a relação com o sistema.

Como é que pretende fixar médicos no interior e no Algarve?

Estamos a preparar legislação que será conhecida em Setembro, que introduza incentivos de fixação mas também de mobilidade permitir que os médicos possam estar alguns anos em Évora, Castelo Branco, Guarda, e ao fim desse período possam pedir mobilidade .Serão incentivos não só materiais mas também de progressão na carreira.

No início de 2015 tínhamos mais de um milhão e 300 mil portugueses sem médico de família. Quais são os dados agora?

Contamos no fim do ano reduzir esse número em 400 500 mil. E acreditamos que no fim de 2017 estaremos muito próximos da cobertura total de portugueses por médico de família.

Antes de tomar posse disse que 10 por cento do orçamento da Saúde era desperdício. Já descobriu onde é que andam esses 900 milhões de euros?

Estamos a ter um controlo muito bom da despesa na execução orçamental e a gestão das instituições de saúde é a primeira responsável . Agora a prescrição electrónica de meios complementares de diagnóstico e terapêutica, por exemplo, pode ter um impacto muito grande na despesa porque repetimos exames em grande quantidade .Portugal é dos países da OCDE com maior número de ressonâncias magnéticas realizadas por cada 100 mil habitantes.

Porque praticamos uma Medicina tão defensiva

Admito que seja em parte Medicina defensiva mas também uma proliferação da oferta de cuidados, as duplas e as terceiras coberturas. Está por resolver em Portugal uma relação que seja saudável e transparente entre o sector público e o sector privado Há conflitos de interesses e há zonas cinzentas que têm que ser aclaradas. Os doentes muitas vezes são submetidos a exames ou cuidados a mais pelos piores motivos e em contrapartida alguns daqueles que dependem apenas do SNS têm cuidados a menos. Em Setembro teremos novidades sobre o instrumento legislativo que procura clarificar as relações de fronteira.

Pondera acabar com alguma das PPPs parceria público privadas na Saúde sendo que duas Cascais e Braga acabam durante o seu mandato?

Pondero apenas e só cumprir o programa do Governo que diz que as PPPs serão avaliadas por entidades independentes e pelo Governo.

Vai ser preciso contratar mais enfermeiros com as 35 horas?

Ternos recrutado e reforçado as instituições analisando as uma a uma. Mas as 35 horas nos enfermeiros em trabalho por turno de fendem melhor a qualidade do trabalho. Estamos a procurar recuperar o tempo perdido num quadro de responsabilidade orçamental.

O EQUILIBRISMO E AS PRESSÕES DAS ESQUERDAS

Não se diz condicionado pelas agendas de BE e PCP nem antevê a prescrição dos acordos. Deixa recados aos profetas do apocalipse e salienta que as pessoas se sentem tratadas de maneira diferente

Antevê um futuro auspicioso a este Governo cujo equilíbrio tanto se questiona?

Desde que tomámos posse todos os dias fomos confrontados com cenários apocalípticos e os apóstolos da desgraça têm visto contrariadas as suas premonições Acredito que a legislatura vai acabar com normalidade.

Não se revê na tese de que à primeira oportunidade BE ou PCP vão puxar o tapete ao Governo?

Isso é pensar a política em 2015 como se pensava em 1978 1979 ou 1985. O mundo mudou e o pensamento político e comportamento dos agentes políticos também.

Não consta que o PCP tenha mudado muito nos últimos 30 anos

Alguma coisa terá mudado.

Já se sentiu condicionado na sua pasta pelo BE ou pelo PCP?

Em nenhum momento Temos um diálogo muito positivo, muito franco, apesar de nem sempre termos os mesmos pontos de vista. O Governo tomou posse para virar a página da austeridade

Ainda é plausível acreditar que isso não passou de retórica

Hoje o País fala de repor direitos sociais rendimentos de proteger os mais pobres e os mais carenciados num quadro em que as dificuldades económicas do País e da Europa ainda se mantêm.

As pessoas estão a viver melhor do que viviam há oito meses

Acredito que ainda não estão a viver nas condições que mereceriam e não sei quando é que será possível garantirmos um nível de bem estar para todos nas melhores condições ninguém diz que as dificuldades terminaram o que talvez as pessoas sintam é que são tratadas de maneira diferente.

ACF, entrevista expresso 19.03.16

2016-03-20T17:55:00.002+00:00

“Não queremos um SNS para os pobres”

Conhecido como o “eterno ministeriável” na Saúde, Adalberto Campos Fernandes chegou ao cargo. Promete melhorar o Serviço Nacional de Saúde (SNS) para tratar todos os portugueses e não apenas quem não pode pagar assistência privada. O médico é armativo no diagnóstico sobre o que faz falta nos cuidados, mas cauteloso no prognóstico de tratamento: prometer a sustentabilidade do SNS é “imprudente”.

Sucede a um dos melhores ministros do anterior governo. Sente esse peso?

Não. As circunstâncias e o contexto político que o Dr Paulo Macedo teve de enfrentar e viveu são totalmente diferentes dos que estou a viver.

Era o contexto melhor?

Não, era um contexto diferente. A existência à época de um acorde de assistência internacional – que permitia que o governo pudesse aplicar medidas de grande restrição financeira com elevada aceitabilidade social – torna o contexto diferente daquele em que procuramos iniciar a saída da crise.

O anterior ministro era considerado de ‘boas contas’ , mas o défice foi superior ao previsto. Era exagerada a imagem de bom gestor?

Não vim para a política para comentar a imagem dos meus colegas.

Mas ficou admirado com o défice de €229 milhões acima do previsto?

Não fiquei admirado, fiquei preocupado. Reforcei a minha convicção de que quando algum titular de um cargo político na Saúde anuncia a sustentabilidade do SNS está a ser imprudente.

O SNS é insustentável?

O SNS será insustentável ou não em função daquilo que forem as condições da economia do país e as opções políticas do Governo. E as escolhas são sempre mais difíceis quando o contexto orçamental é restritivo. Outra coisa é saber se a insustentabilidade do SNS é justicada, porque há um bem maior que é o serviço às pessoas.

Ter um ‘buraco’ maior do que era esperado obrigou-o a mudar o quê?

Obriga-nos a uma exigência redobrada em relação ao ciclo político anterior.

É por isso que no orçamento da Saúde está prevista uma redução dos custos com fornecimentos e serviços externos de €71 milhões?

Podemos sempre pôr mais recursos, mas se não cuidarmos da organização e dos modelos de gestão e de eciência estamos a prestar um pior serviço com mais gastos. O nosso enfoque vai para medidas de organização inovadoras, como a desmaterialização de processos, a receita sem papel, a centralização das compras ou o registo de saúde eletrónico para evitar duplicação de exames...

Muitas dessas medidas já existem.

Tudo o que existir e estiver bem feito deve ser aprofundado. Não entendo que a herança política, ou a distinção da qualidade das políticas, se faz pela armação de que o que estava feito até ao dia em que entrei estava mal.

O que é que estava bem feito?

Há duas áreas que devem ser prosseguidas. A luta contra fraude e a maior exigência na negociação com os fornecedores, não apenas naquilo que tem que ver com descontos nos preços mas também na forma como compramos, a negociação e aquisição centralizadas.

O orçamento da Saúde derrapa muito devido à inovação, sobretudo em medicamentos. Vai poupar nesta área?

Uma das falhas do anterior governo foi ter levado longe demais a compressão sobre a inovação terapêutica e ter de decidir em estado de necessidade, perante a pressão dos doentes e da opinião pública. Temos de ter uma estratégia para a inovação de qualidade, paga por ganhos de eciência e de margem, e ser mais agressivos nos genéricos.

O que significa ser mais agressivo?

Signica que a taxa de mercado tem de aumentar. Criar mecanismos do lado do cidadão para exigir na farmácia o medicamento mais barato. Assinámos um compromisso com o sector para garantir estabilidade jurídica e regulamentar e para alertar para a necessidade de que a sustentabilidade do SNS não seja um problema só do Estado.

Muda o pagamento às farmácias?

Estamos a trabalhar para criar mecanismos que reabilitem o sector. Muitas farmácias estão em grandes diculdades. Temos de as olhar como um sector estratégico e encontrar um modelo que, salvaguardando a estabilidade orçamental, crie mecanismos para que não quem tão dependentes da margem e tenham outros lucros relacionados com a prestação do serviço ou até com o aviamento de receitas médicas.

E quando é que isso avança?

Até ao final de Abril.

É um problema difícil : O estado e o utente querem pagar menos e a farmácia quer receber mais.

O que a farmácia quer é uma estabilidade mínima que permita manter a subsistência da atividade. Estamos em processo negocial, mas um dos mecanismos pode ser uma parte do pagamento pelos serviços e menor dependência da margem.

E quem é que paga?

O modelo pode ser repartido entre o consumidor e o Estado.

Em dezembro os hospitais do SNS deviam às farmacêuticas €695 milhões...

As dívidas a fornecedores são um problema histórico que resulta do subnanciamento endémico do SNS. Nunca os governos tiveram capacidade de fazer uma dotação orçamental adequada. Como a despesa em Saúde tem uma natureza moral mais aceitável, torna-se politicamente mais fácil um orçamento reticativo. Estamos a ensaiar como deslocar o epicentro da doença para a Saúde.

Este ano quer menos 225 mil urgências. Porquê este número?

Muitos doentes recorrem à Urgência por falta de respostas e poderiam ser bem atendidos pelo médico de família. Com o reforço da aposta nos cuidados primários, mais médicos de família, a vinda de aposentados e o reforço da Linha Saúde 24, conseguiremos reter nos cuidados primários uma população que hoje não tem alternativa.

Como é que vai dar médico a todos?

Este ano sairão 369 jovens especialistas e esperamos que se reformem cerca de 180 médicos, ou seja, pela primeira vez temos um saldo positivo. Juntamente com os reformados que aceitem regressar ao SNS, acreditamos poder iniciar o caminho de reversão.

Como é que se explica que não haja médicos que queiram ir para Sintra?

É incompreensível, de facto. No Interior entendemos que o Estado tem de ser mais criativo nos incentivos e que podem ser de carreira, nomeadamente créditos que permitam chegar ao grau seguinte mais depressa. É uma matéria que tem de ser discutida com os sindicatos e que gostaríamos de fazer.

Foi criada uma lista de centros de referência. Não são incompatíveis com a descentralização? Não há soluções ótimas. Qualquer solução que vise a diferenciação e que introduza, como desejamos, competição no SNS pela qualidade pode criar desiquilibrios. Ninguém gostaria de ser operado a um tumor maligno raro por uma equipa que num ano fez um caso

Nessa lista está a Cruz Vermelha Portuguesa , um privado ...

Um dos pré-requisitos que impus foi que nem o ministro nem o secretário de Estado tivessem interferência sobre o juízo técnico. Isso seria o princípio do m deste modelo. A lista denida não é matéria política, é matéria técnica e cientíca e todos os centros e cidadãos têm direito ao escrutínio público. Também está a CUF e a Luz. Ninguém duvida de que este ministério e este Governo têm como primado essencial e prioritário a defesa do SNS e perceber que a sua qualicação passa por avaliação externa, competição e transparência. Nenhum governo ousou fazer o que zemos com o portal do SNS, em que estamos totalmente expostos àquilo que é o desempenho clínico, económico e financeiro.

Mas não vai levar ao desinvestimento nos outros hospitais?

Estamos a falar de situações que têm uma baixa frequência e algumas são mesmo raras. É nossa obrigação informar os cidadãos que um centro, pelo seu desempenho, qualicações, experiência e características, tem condições para ser uma referência. O que não signica que outros deixem de o fazer. Temos de partilhar recursos, ciência e competência. Os meios são exíguos, os recursos são escassos.

A liberdade de escolha de hospitais avança em abril?

Chamar-lhe-ia livre acesso e circulação dentro do SNS. Vamos dar a possibilidade de os médicos de família terem o leque de hospitais da região com as melhores condições para oferecerem a consulta. Em regiões de fronteira, trabalharemos para o utente poder ir a um hospital de outra Administração Regional de Saúde. Os portugueses pagam o SNS através do seu esforço fiscal e têm direito a ter as melhores respostas. Somos pobres , temos escassez de meios e temos de partilhar os recursos.

Os Portugueses já suportam 32% dos custos directos . Vai reduzir este número?

Sim. A começar pela redução das taxas moderadoras. Será dinheiro a menos que as famílias terão de pagar directamente do seu bolso. Uma lista de espera inapropriada faz duas coisas igualmente graves: os pobres com a doença não se tratam e os que são remediados procuram recorrer a uma prestação privada. Isto é socialmente inaceitável e há claramente uma diferença ideológica entre governos. É bom para a democracia, mas um ministro da Saúde não é um contabilista da Saúde, é alguém que dene políticas e aplica-as.

Não concorda que quem pode deve pagar a utilização do SNS?

Geraria a maior das iniquidades. Portugal tem um modelo de pré-pagamento fiscal. Grande parte dos portugueses não paga IRS, portanto há uma parte que é solidária na contribuição antecipatória. A única coisa que entendemos adequado é que no momento da utilização haja uma taxa igual para todos, que não seja uma barreira. Quando um doente entra num hospital, independentemente de ser muito rico ou muito pobre, é um doente.

Em 2015 os privados fizeram um milhão de consultas e de urgências. Melhorando o acesso ao SNS será possível evitar a fuga de quem pode pagar?

Isso ilustra a opção do anterior governo: alguma consolidação orçamental, restrição nanceira, controlo da despesa e, com isso, a saída de médicos muito qualicados para o sector privado. E os médicos levam os doentes. Não foi por acaso que no ano passado o sector privado teve o maior crescimento em financiamento, seguros e prestação, com uma explosão do número de unidades abertas e de investimento. Não temos nada contra o desenvolvimento do sector privado, o que temos contra é que exista uma relação entre público e privado que é predadora do SNS. Vivemos em diculdades para conseguir reter já não só os médicos diferenciados mas também alguns mais jovens que, frustrados com as expectativas, a indiferenciação tecnológica e a degradação das condições de trabalho; optam pelo privado. Tem de ser reposto o equilíbrio. Queremos fazer a viagem ao contrário.

O privado rege-se pela oferta e pela procura. Se fornece é porque as pessoas procuram.

Não queremos um SNS para os pobres. Quando olhamos para o mapeamento da oferta privada, não vemos grandes investimentos em Trás-os-Montes, no Alentejo... Não quero um SNS pago pelos portugueses, com os seus impostos, que obedeça a regras do mercado, porque é imperfeito . O SNS tem uma dimensão nacional de equidade e cidadania e os privados uma dimensão que visa o lucro e mais valias.

Vai avaliar as *arcerias Público-Privadas?

Está em curso, porque a primeira parceria público-privada, Cascais, termina no final de 2018. Não haverá negociação direta. Estão a ser feitos os trabalhos para demonstrar se o interesse público foi bem defendido. Se tiver sido poderá ser equacionado um novo concurso público internacional, senão caberá ao Estado equacionar a possibilidade de atuar.

Quem vai fazer essa avaliação independente?

A Entidade Reguladora da Saúde.

O que é a rede de cuidadores informais anunciada para 2017?

Estamos a envelhecer mais depressa do que a média dos países da Europa e a ter problemas como o abandono de idosos nos hospitais, a falta de suporte familiar, sobretudo nos centros urbanos, e a incapacidade de as famílias suportarem a dependência. É importante a reposição de rendimentos, para que os idosos comprem medicamentos e cuidem da alimentação, e os centros de saúde têm de ter maior presença no domicílio. Para o ano gostaríamos de estabelecer incentivos à condição de cuidador informal.

Que tipo de incentivos?

Podem ser incentivos de natureza fiscal. É ilusório pensar que se resolve o problema da dependência com a institucionalização, muitas vezes não é desejável. Trata-se de densificar uma rede que já existe, que nalguns pontos do país é escassa e frágil.

Ficou surpreendido com as suspeitas de eutanásia no SNS?

Fiquei surpreendido como pessoa e como ministro. Mesmo as pessoas que em Portugal desejam que se legalize a eutanásia não ficariam tranquilas se pensassem que, por absurdo, à margem total da lei e da ética profissional se praticavam atos que não deviam ser praticados. Há um caminho a fazer e que deve ser feito com elevação, serenidade e bom senso.

Como votaria num referendo?

Naturalmente que não vou dizer. Estaria a prestar um mau serviço público. Tenho uma grande expectativa em conhecer as razões e em assistir ao debate

O programa do Governo fala na prevenção, por exemplo para a alimentação saudável. O que vai ser feito?

Há já um protocolo com as indústrias do açúcar para promover a redução do tamanho dos pacotes. É uma medida que sinaliza a importância de fazermos escolhas adequadas. A saúde de cada um está muito nas nossas mãos e esse investimento é muito custo-efetivo e começa pelos mais novos. Vivemos tanto como os nórdicos, mas últimos dez anos são muito determinados pela carga da doença. Não defendo uma sociedade proibicionista, assética e isenta de liberdade individual, mas defendo uma sociedade responsável e capaz de informar os riscos associados às escolhas.

Se não tivesse qualquer constrangimento, o que mudaria na Saúde?

Faria tudo para que os portugueses considerassem a saúde não apenas como um dever do Estado, mas como uma obrigação individual. Tornaria os cidadãos muito mais exigentes com as respostas que nós atribuímos. Não permitiria que em Portugal houvesse uma única pessoa, com indicação para aceder a um qualquer nível de cuidados, que tivesse de estar à espera por não ter rendimento.

Que avaliação está a ser feita ao subsistema da ADSE?

A ADSE gera muita paixão política, muita notícia e comentários. O Governo fará aquilo que está no seu programa para poder dizer se continua.

E continua?

Não vejo como não continuar. É paga pelas quotizações dos próprios, o Estado já não tem nenhuma comparticipação e os sindicatos desejam que continue. A partir do momento em que foi criado o SNS, deixou de ter sentido um subsistema público a conviver com o sistema nacional e universal. AADSE deveria ter terminado em 1979. Dizia-se que os privados eram financiados pelo Estado indiretamente e essa questão deixou de existir, porque hoje os fundos são exclusivamente quotizações dos trabalhadores. AADSE tem de ter capacidade para uma estratégia de sustentabilidade e perceber que há fundos de reserva a ser constituídos para prevenir o futuro, porque é, em certa medida, um seguro público muito aberto, sem exclusões. AADSE é muita generosa na amplitude das coberturas...

Não reduzirá as contribuições se continuar a dar lucro?

Isso tem de ser discutido com os sindicatos, que têm um papel determinante na definição das escolhas. Deve haver uma evolução progressiva para uma associação mutualista, no sentido de que a ADSE tem fundos exclusivamente dos trabalhadores, e o Estado não deve ter participação ativa. Estamos na fase de avaliação e qualquer decisão será tomada em concertação com o interesse dos próprios trabalhadores.

Faz sentido dar benefícios a cônjuges e filhos até 30 anos?

É discutível. É uma proposta que decorre de estudos atuariais produzidos pela ADSE por entender que tem que alargar a base de quotizados. Na última década, a idade média agravou-se em oito anos e isso significa mais encargos e menos sustentabilidade. Nós só temos uma preocupação: garantir que há condições técnicas para a sustentabilidade, que os trabalhadores têm uma palavra determinante no futuro da ADSE e que o Estado português não financia através dos impostos duplas coberturas.

Os privados podem utilizar tratamentos inovadores, por exemplo para o cancro, aprovados só na Europa e os hospitais públicos têm de esperar pela aprovação do Infarmed.

É verdade e é uma das causas que podem levar à insustentabilidade da ADSE. Estamos a criar condições para que haja um padrão nacional, que a ADSE deve equacionar em vez de utilizar fármacos sem o custo-efetividade demonstrado. Até ao final de junho haverá novidades sobre os padrões de prescrição e as recomendações terapêuticas.

João Vieira Pereira e Vera Lúcia Arreigoso, expresso 19.03.16

Sakellarides

2016-02-01T22:19:00.001+00:00

Constantino Sakellarides, quer ajudar o ministro da Saúde a «manter o foco»

«Tempo Medicina» («TM») – Porque foi chamado para consultor do ministro para as questões estratégicas?

Constantino Sakellarides (CS) - Gostaria de fazer um apontamento prévio para dizer que habitualmente há um Programa do Governo (PG) feito muito à pressa e por pessoas que depois não são chamadas a executá-lo, o que é, à partida, uma das causas de disfunção da nossa governação da Saúde.

Mas, desta vez, o Prof. Adalberto Campos Fernandes foi o coordenador do Programa do Partido Socialista para a Saúde e, desta forma, este é o seu programa.

Depois, salientar que o Senhor ministro da Saúde é uma pessoa muito focada na implementação e nos tempos e, portanto, é um fazedor por natureza.

Estamos, por isso, numa preocupação invulgar de implementar aquilo que está escrito e prometido.

Não vamos olhar para as medidas de forma isolada, mas sim explicitar e realizar um modelo de governação que articule as medidas nos seus diferentes níveis.

E se esta é uma preocupação do ministro, é natural que peça apoio técnico às pessoas mobilizadas para o efeito.

«TM» - Quais as áreas a que será chamado, ou já foi, a dar conselhos. O que lhe pede o ministro da Saúde?

CS - Primeiro, que tenha uma atenção muito particular aos chamados programas horizontais, como a literacia e autocuidados e a gestão da doença crónica.

Sabemos hoje que nas sociedades modernas o sistema só funciona se as pessoas estiverem informadas e capacitadas para tomar decisões inteligentes em relação à saúde e à forma como utilizam os serviços.

A minha função é assegurar, por exemplo, que o programa de literacia para a saúde, que está a ser desenhado e que vai ser apresentado em breve, é feito com a cumplicidade e articulação dos outros elementos do PG e não é uma aventura desgarrada, o que acontece habitualmente.

Se este não estiver intimamente relacionado com os centros de saúde ou hospitais, com o espaço de atendimento dos utentes ou com as pessoas que não têm acesso à tecnologia mais avançada na net, não vale a pena tê-lo.

Assegurar que é um programa real é uma operação complexa, mas a sua boa execução e acompanhamento depende da qualidade estratégia, muita conversa e inter-relação, foco e acompanhamento dos resultados.

E isso tem que ser feito com competência, com alguém que conheça o sistema e as pessoas para garantir que essas ligações são feitas.

«TM» - E em relação à gestão da doença crónica?

CS – Esse é outro programa com muita visibilidade no PG, pois os sistemas de saúde tradicionalmente foram muito pensados em função da doença aguda. E a verdade é que este não pode ser um programa vertical e paralelo ao resto.

Pretendemos criar transversalidade e assegurar que os programas de gestão de doença crónica ou de literacia ajudam, dão rodas e impulsionam o desenvolvimento de outras linhas. É isso que se chama consultoria estratégica.

Outro aspeto, mais simples e instrumental, é assegurar que em relação aos programas verticais e aos seus instrumentos, como o Portal da Saúde e os sistemas de informação, haja um mecanismo interno que coordene a informação antes de ela chegar ao topo, ao ministro e aos secretários de Estado, pois uma decisão ótima precisa de uma informação cruzada.

«TM» - A que tipo de mecanismo se refere?

CS – Temos de criar um caminho simples que assegure que os passos dados nesses programas verticais são conhecidos pelos decisores verticais na tutela, de forma a saberem exatamente o que está a acontecer e poderem fazer uma interpretação informada dos dados.

Este é um mecanismo que se chama de suporte de análise estratégica. É uma função complexa, com muito ruído, que exige paciência, conhecer as pessoas, ouvi-las, de forma a ajudar o ministro a manter o foco.

«As pessoas querem circular com facilidade no SNS»
«TM» - Que outros instrumentos permitem não perder o foco?

CS - Esse foco é dado em grande parte pelo modelo de governação da saúde que tem que ser atualizado em função dos conhecimentos e instrumentos de governação atuais.

Queremos, por exemplo, olhar pela primeira vez para o processo de vida das pessoas, em vez de olharmos de uma forma segmentada para os vários grupos etários.

Se concentrarmos a nossa atenção no idoso, perdemos o processo de envelhecimento e, se interessa apoiar a pessoa quando está mais frágil, interessa também perceber como é que pode lá chegar melhor.

O segundo aspeto é perceber que as pessoas querem circular com facilidade nos vários tipos de cuidados do SNS e que os resultados no fim sejam bons.

E, por vezes, os utentes passam calvários, especialmente em situações de doença prolongada, em que esse trajeto é feito com grande incomodidade. A isto chama-se cadeia de valor dos cuidados de saúde.

E se há 20 anos não tínhamos instrumentos, hoje gerir o trajeto dos pacientes é uma questão de organização virtual.

Já existem alguns instrumentos, como a Linha Saúde 24, as vias verdes, ou o processo de saúde eletrónico que quando estiver implementado vai permitir que acedam à minha informação clínica em qualquer ponto do País.

O terceiro aspeto do modelo de governação da saúde é olhar para as tecnologias de diagnóstico e tratamento vicejante.

Se essa tecnologia traz vantagens, também traz alguns problemas, como o seu custo muitas vezes indevido.

Se podemos antecipar com três anos de antecedência a sua cadeia de valor e não o fazemos, o conflito em relação ao seu financiamento e utilização é muito maior.

Hoje não há razão nenhuma para não termos, em relação às tecnologias da saúde, a sua cadeia explícita, ou seja, saber como é que se formou o preço, como é que se financia, se a formação do preço e financiamento é justo, como é utilizada e qual o impacto que tem na saúde das pessoas e como pode ser reavaliada.

E este é um aspeto que estamos a caminho de desenvolver.

Por fim, o modelo deverá ter em conta o tipo de pessoas que somos (não somos dinamarqueses) que condicionam o tipo de relações que podemos ter, o que constrange ou favorece o trabalho das profissões da saúde.

Por exemplo, com a reforma dos CSP conseguimos uma organização avançada no sistema público porque é um sistema centralizado, as pessoas têm acesso e porque os profissionais se sentem bem.

Mas ainda é uma ilha e não funcionará se a nossa literacia não aumentar.

«TM» - E como será feita toda a gestão deste processo de mudança de modelo de governação?

CS – A forma de lidar com o mundo de hoje é conhecer bem o que existe.

Temos por exemplo uma plétora de informações e aplicações para a educação para a Saúde.

Estão na net, nos telemóveis e nos livros.

Mas não podemos acrescentar mais sem fazer um repositório do que existe, trabalhar o que existe e depois, em termos estratégicos, inteligentemente e sem gastar dinheiro, acrescentar três ou quatro elementos que possam ajudar tudo a funcionar melhor.

Será esta a lógica do programa de literacia e de gestão crónica da doença.

«TM» - Quer dar alguns exemplos concretos?

CS – O foco será, por exemplo, encontrar forma de atingir as pessoas que não têm acesso à internet.

É possível passar mensagens importantes às pessoas idosas que estão sentadas numa sala de espera do centro de saúde, tais como as formas de prevenir as quedas, que são um problema muito comum nos idosos.

Em suma, estamos a tentar construir um modelo de governação da Saúde que permite uma implementação mais eficaz do PG, através de uma visão do sistema de Saúde que é atual e integradora, e num processo de mudança que é sensato, inovador mas que não inventa aquilo que não é preciso inventar.

«TM» - Mas é também um modelo que vai ser muito trabalhoso e que vai precisar de pessoas com muito empenho, vontade de fazer e autonomia nas lideranças.

CS - Evidente.

É um modelo trabalhoso e sensível porque, no fundo, esta função “mete o nariz” em tudo e tem que ser executada com muita sensatez. Para além disso não deve ter grande protagonismo, mas ser sim de apoio, de análise e suporte estratégico. Exemplo disso é o PG que pela primeira vez quer «uma nova ambição» para a Saúde Pública.

No entanto, por trás, tem de existir uma figura muito importante como são os planos locais de saúde.

«Há Planos Locais de Saúde que são um horror»
«TM» - Vão olhar para os programas do Ministério da Saúde de uma forma diferente?

CS - Sim, claro.

Se formos à internet vemos que há Planos Locais de Saúde (PLS) razoáveis e outros que são um horror.

Mas não há nada ou ninguém que diga que os planos não se fazem assim. Um programa e um plano não podem ser feitos “à vontade do freguês”.

Têm que obedecer a uma regra de boa prática e escolher os aspetos que são fundamentais numa determinada zona. Depois, têm que ser conhecido pelas pessoas, porque de outra forma são só um papel.

Temos que sair do papel para uma coisa que exista, que faça diferença na vida das pessoas e seja avaliável como tal.

«TM» - E como vão fazê-lo?

CS - Há formas de assegurar que os planos e os programas obedecem a normas certificadas.

Se a Direção-Geral da Saúde emite um conjunto de normas sobre a forma de utilizar medicamentos, porque é que não há normas para se aplicarem aos programas para assegurar que têm impacto na realidade?

Claro que é uma tarefa difícil mas há um caminho a percorrer.

E o percorrer bem significa que se eu tiver um bom PLS da Região de Lisboa e articulado com a Câmara Municipal, a literacia e a gestão das doenças crónicas são aspetos que vão funcionar melhor.

Esse caminho só se pode fazer com um modelo explícito e bem oleado e cuidado de governação da Saúde.

Por seu turno, o mecanismo de contratualização não pode ser igualmente de um papel que eu envio, é assinado e reenviado sem qualquer expetativa real do que realmente se passa.

Em suma, em os PLS têm de ser elaborados com base em normas para que seja introduzido rigor no processo de contratualização.

O modelo de governação não é uma coisa abstrata.

É evidente que temos a resistência da nossa cultura, hábitos, ignorâncias, dificuldades, ruídos, mas não podemos pensar no vazio.

A intenção é que o PG não seja um esquema, mas tenha alguma coisa de real.

«TM» - O Governo vai manter os programas prioritários para a Saúde com os mesmos objetivos ou vai mudar a sua estratégia em algumas áreas? Sabemos que falhou, por exemplo, a transição dos cuidados de saúde mental para a comunidade.

CS - Essa é uma pergunta que terá de fazer ao Senhor ministro da Saúde.

«TM» Mas, terá uma opinião…

CS – Claro.

Há muitas coisas boas nos programas prioritários, no entanto, não são feitos de forma a serem facilmente avaliados o que é uma contradição.

A lógica inerente é que sejam avaliáveis e de várias formas para podermos aprender com eles.

Mas como não o são podemos ter várias opiniões, sem poder documentar qual a mais válida.

O primeiro pressuposto de um programa é que vai ter impacto em alguma coisa bem definida para saber como funcionou e não basta publicar estatísticas ou números sem juízo.

O que é que correu mal na desinstitucionalização dos doentes mentais para a comunidade?

Precisamos de saber o que foi realmente e ter a garantia que nos próximos dois anos vamos ter melhores resultados.

Soubemos, por exemplo, que a depressão aumentou durante a crise, mas soubemos disso muito tarde, até porque era previsível que acontecesse.

O que foi feito para o prever e evitar são perguntas simples com respostas simples.

Existirem normas de boas práticas no planeamento significa que os documentos deixam de passar de folhas de intenções e que não são avaliáveis nem respondem às perguntas essenciais.

Sem colocar em causa tudo o que de bom é feito, os planos e os programas têm que passar a ser verdadeiros planos e programas e penso que o Senhor ministro também pensa assim.

Liberdade de escolha foi abandonada «por simplicidade»
«TM» - Outro imperativo do Programa do Governo para a Saúde é trazer verdadeiramente o cidadão para o centro do sistema, dando-lhe liberdade de escolha.

É um objetivo muito ambicioso pois terão de mudar as regras da contratualização e as mentalidades. Como será posto em prática este conceito?

CS - O Senhor ministro não disse que é fácil e por isso devemos começar a experimentar com projetos-piloto, mas a liberdade de escolha é algo muito importante porque é um princípio inscrito na lógica do SNS e que foi abandonado por simplicidade.

E se o sistema se deforma pela comodidade da gestão e não das pessoas que o frequentam isso tem que ser tratado.

Isto quer dizer que as instituições devem ir atrás do fluxo das pessoas e não o contrário.

Se eu trabalho em Lisboa o dia inteiro prefiro ir ao centro de saúde mais próximo do meu local de trabalho.

É óbvio que se nos concentramos nos fluxos naturais das pessoas, nessa altura temos que ter mecanismos de compensação. Ou seja o fluxo deve acompanhar os recursos.

Já outro mecanismo mais complexo é o acesso à informação, assegurando que está disponível em qualquer local.

Há um conjunto de instrumento que têm de ser apurados para permitir isso.

«TM» - Como pensa ser possível resolver o axioma que existe na Saúde Pública que diz que o único casamento que não se dissolve é o casamento entre a pobreza e a doença, quando sabemos que o País não será mais rico?

CS - Quando alguém desenha um programa de ajustamento externa e internamente, e aqui a Europa tem enormes responsabilidades, fica obrigado a prever as consequências na saúde das pessoas.

Vamos continuar a ter dificuldades e vamos ter que prever qual será o estado de saúde dos portugueses em função disso. Faz parte desse modelo de governação explícito.

«TM» - O Prof. Constantino Sakellarides afirmou, durante uma reunião da Fundação para a Saúde SNS, que «é difícil encontrar uma empresa de grandes dimensões que dê menos importância ao seu capital humano que o SNS» e que «há uma indiferença perante o facto de os melhores quadros saírem para o estrangeiro ou para o setor privado, manifestando desencanto em relação às oportunidades e condições de trabalho».
O que vai poder este Governo fazer neste aspeto?

CS - Neste momento as minhas funções não me permitem responder pois é uma matéria que não é da minha responsabilidade. Se o fizesse usurpava o papel do Senhor ministro.

«TM» - Mas para um bom e forte modelo de governação tem que haver uma valorização dos profissionais de saúde, certo?

CS - Sei apenas que o Senhor ministro comunga desta preocupação.

«TM» - O Ministério da Saúde já disse que está a «ensaiar modelos que incentivem a fixação dos jovens médicos no interior, já este ano», tendo explicado que poderá ser aplicado o incentivo da progressão da carreira mais rápida nesses casos.

Não teme que os outros profissionais, sindicatos e mesmo a OM contestem a medida?

CS - É um aspeto da política de saúde que eu não acompanho, mas posso responder ao argumento, sem me meter na política dos recursos humanos, que foi o mesmo utilizado na reforma dos CSP, quando as pessoas escolheram evoluir do modelo de USF A para o modelo B. É uma opção.

Sabemos que certas profissões são mais bem remuneradas, que trabalhar no sector privado representa algumas diferenças, que uma pessoa da Saúde Pública ou um cirurgião ganham de forma diferente e eu não me posso queixar por não ter sido cirurgião.

«TM» - Foi difundida a ideia da intenção do Ministério da Saúde em assinar com os principais parceiros um compromisso para a sustentabilidade e desenvolvimento do SNS para três anos.

De que compromisso falamos, de um pacto para a Saúde?

CS – Essa é uma questão puramente política.

«TM» - Mas que tem em vista uma estratégia de governação…

CS – O que posso dizer é que a ideia é que só podemos melhorar se houver convergência.

Há interesses divergentes entre os atores sociais, mas procuramos os que são convergentes para conseguir melhorar. É isso que o ministro procura.

«TM» - Como espera encontrar o setor da Saúde daqui a quatro anos?

CS - Espero que esteja diferente e melhor.

Como já disse, o ministro é muito focado, tem metas a atingir em várias fases e, portanto, se esse foco for suportado por um bom modelo de governação que potencie e faça articular em vez de competir e chocar os vários programas da saúde, então vamos ter algum sucesso. Se não acreditássemos não estávamos aqui.

«Se a reforma dos CSP não for acelerada é evidente que não há solução para nada»
«TM» - Fala-se muito na transferência dos cuidados hospitalares para os cuidados de saúde primários. Como fazê-lo, sabendo que no interior do País se fecharam serviços, se reduziram horários e os médicos continuam a não querer ir mesmo com incentivos?

CS – Se a reforma dos CSP não for acelerada para compensar o que foi atrasada, é evidente que não há solução para nada.

O fundamental é que o médico de família agarre os seus doentes e os referencie quando precise.

Enquanto esse aspeto não atingir um certo nível em todo o território o sistema é disfuncional.

O que era para acontecer em oito anos, está em pouco mais de metade do País. Depois, é evidente que em certos meios faz sentido que sejam determinadas especialidades a deslocarem-se ao centro de saúde em vez do utente ao hospital.

Não faz sentido ter um cardiologista no centro de saúde a tempo inteiro, mas pode dar consultas.

Há muitas coisas que podem ser melhoradas, mas se não tivermos um bom sistema de USF difundido por todo o País não há uma boa resposta boa para o resto.

Ministro «tem a intenção firme de avançar com o Conselho Nacional de Saúde»
«TM» - Como olha para a sugestão já feita de criar O Conselho Nacional de Saúde, que deve englobar grupos de todos os sectores da sociedade, uma «figura» que está, aliás, consagrada na Lei de Bases da Saúde.

CS - Não posso entrar em detalhes, mas sei que o Senhor ministro tem a intenção firme de avançar com o Conselho Nacional de Saúde.

O Portal do SNS pode ter um papel muito importante na transparência, mas o Conselho Nacional, um órgão de difícil gestão, é uma experiência que tem de se aprender a fazer.

Tempo de Medicina 31.02.16

Fernando Araújo, entrevista

2016-01-23T16:31:00.001+00:00

Dar um médico de família a cada português é uma promessa que os cidadãos já se habituaram a ouvir da boca de sucessivos ministros da Saúde e a constatar que, afinal, não pode ser cumprida. Numa altura em que ainda há mais de um milhão de pessoas sem médico de família, o secretário de Estado Adjunto e da Saúde, Fernando Araújo, acredita que é possível, em quatro anos, dar uma equipa de família (não só médico, mas também enfermeiro e secretário clínico) aos portugueses. A ideia central é tirar pessoas e despesa dos hospitais para investir mais nos centros de saúde, onde avançam nos próximos meses experiência-piloto com oftalmologistas e dentistas. Tudo com quase o mesmo orçamento porque o buraco financeiro encontrado no SNS é grande. Mas os cuidadores formais de idosos dependentes em casa poderão vir a receber incentivos financeiros.

- Todos os ministros têm prometido dar um médico de família a cada português. Este Governo vai conseguir cumprir esta promessa?
Não gostaria de me comprometer com uma data, mas dentro da legislatura é nosso objectivo dar uma equipa de família à generalidade dos portugueses.

- Mas isso não é querer ir muito além quando há tanta gente ainda sem médico de família?
Temos um milhão e quarenta mil utentes sem médico de família. Há várias formas diferentes para tentar ultrapassar [este problema] e uma está relacionada com a colocação rápida de médicos de família depois do exame final. Neste momento os médicos que terminam a especialidade têm de se candidatar a um ou mais concursos. Isso significa um enorme atraso no processo. Por exemplo, os que fizeram exame no ano passado em Outubro ainda não estão colocados nos centros de saúde.

- O que se pretende fazer, então?
Queremos fazer um concurso único a nível nacional em que conte apenas a nota final do exame. Os médicos que realizem o exame com aproveitamento serão colocados logo no mês a seguir.

- Os médicos do Norte podem vir a ser colocados no Sul?
Nos cuidados primários isso começará a ser mais frequente, já que no Norte temos 98% da população coberta. As regiões mais problemáticas são Lisboa e o Algarve, com mais de 20% de pessoas sem médico de família. Vamos é desenvolver mecanismos de mobilidade.

- Mas também temos o problema dos médicos aposentados e dos emigrados.
Neste ano o que está previsto é que possam ir a exame final de especialidade 379 médicos de família, mas prevê-se que, pela idade, se reformem 230. Este ano e o próximo são os mais críticos, depois deve estabilizar, é a altura de inversão do ciclo. Até lá é muito importante sensibilizarmos estes médicos aposentados. Vamos fazer uma proposta que seja suficientemente atractiva. Estamos actualmente a dialogar com as Finanças um novo modelo, que esperamos possa ser incluído no Orcamento de Estado de 2016.

- Mas isso significa pagar mais, metade, a totalidade?
Ainda estamos a discutir com as Finanças. Se contratarmos metade destes 230 médicos aposentados, poderíamos dar cobertura a cerca de 200 mil utentes. Já era um impulso enorme.

- Afinal, os médicos ganham pouco, muito ou mais ou menos?
Há aqui uma parte que também é mito. Os médicos que trabalham na privada e ganham muito são casos pontuais. Na maior parte dos casos, mesmo na privada, os ordenados são mais baixos, o preço por hora hoje está muito mais barato. No final, em média, os profissionais, para a responsabilidade que possuem e o trabalho que desempenham, deviam ganhar mais.

- Ter mais médicos de família não significa que as pessoas deixem de ir às urgências. Aliás, os dados mostram que as pessoas estão a usar menos os centros de saúde. Como se inverte esta situação?
É preciso irmos para além dos médicos e dos enfermeiros. O modelo de USF [Unidade de Saúde Familiar] é fundamental. Quando um médico está fora, o utente sabe que terá lá outro profissional para o atender. Também queremos dar novas valências. Já há nutricionistas, psicólogos, higienistas orais, fisioterapeutas, nos centros de saúde, mas não em quantidade suficiente. Vamos tentar aumentar o número de profissionais. A ideia é abrir a outras áreas diferentes como a saúde oral, com o médico dentista. O cheque-dentista foi excelente, mas não é suficiente.

- Isso não vai implicar uma despesa enorme?
A ideia é começar por um projecto-piloto. A estratégia passa por seleccionarmos um conjunto de centros de saúde no Alentejo e Lisboa e fazermos com a OMD [Ordem dos Médicos Dentistas] a selecção dos médicos e locais, os serviços a prestar e os utentes abrangidos. Estamos muito voltados para os utentes mais vulneráveis, com insuficiência económica e com patologias crónicas como a oncológica e cardiovascular, a diabetes, por exemplo. Queremos locais com higienistas orais porque, mais do que fazer tratamentos, pretendemos apostar na prevenção. A ideia é mais do que tratar as cáries. Esperamos que neste primeiro semestre possa arrancar.

- É para ser alargado a todo o país?
Isso já depende das condições económicas. Estamos a falar das populações mais vulneráveis e em que as infecções da cavidade oral acabam por ter uma repercussão na sua doença crónica. Também temos em cima da mesa um projecto na área da saúde visual.

- Já está estruturado como na saúde oral?
Até pode ser mais rápido de implementar porque não tem tanto impacto do ponto de vista económico. Vamos explorar duas questões. Aproveitar o rastreio da retinopatia diabética que já realizamos em várias regiões e utilizar o mesmo processo para efectuar o rastreio da doença macular e do glaucoma. A outra área que nos motivou inicialmente foi a das crianças, com a ambliopia. A ideia é começar aos dois anos de idade.

- Prometeram também baixar as taxas moderadoras. O que vai mudar e quando?
As taxas moderadoras vão reduzir-se de uma forma expressiva. O mais fácil era reduzir uma percentagem igual em todas as linhas mas isso acabaria por desvirtuar a questão da moderação do consumo inapropriado.

- Mas se as pessoas vão pouco aos centros de saúde faz sentido moderar esse consumo?
Temos de reduzir também de acordo com as condições económicas de que dispomos. Estamos apostados em anular todos os casos que são referenciados, por doença aguda, pela Linha Saúde 24 e pelos centros de saúde, onde nos cuidados hospitalares os doentes pagavam os meios complementares de diagnóstico que podiam ir até 50 euros. A ideia é que se o doente for orientado, por uma causa urgente, a partir da Linha Saúde 24, não paga a taxa moderadora. Fica mesmo a custo zero.

- Mas em geral, então, as pessoas vão continuar a pagar taxa moderadora nos centros de saúde e hospitais?
As taxas vão baixar. Na primeira consulta hospitalar está previsto que o doente deixe de pagar. Se o médico de família enviou o doente para o hospital, então este não paga. Nas seguintes já paga. A taxa moderadora será mais económica no médico de família, 4,5 euros [actualmente é 5 euros] do que no hospital, 7 euros [actualmente a taxa para consulta de especialidade é de 7,75 euros] para ajudar nesta orientação. No hospital de dia não se paga taxa no acto mas paga-se nos exames de diagnóstico (até 25 euros) e a ideia é isentar completamente esta linha. Também os dadores de sangue e os bombeiros ficarão isentos. Prevemos que tudo entre em vigor em Abril.

- Esta diminuição é muito pouco expressiva, sobretudo nos centros de saúde, onde baixa apenas 50 cêntimos.
No global, vai representar este ano uma redução de entre 35 a 40 milhões de euros, cerca de 20 a 25% do valor total das taxas moderadoras. Nas urgências polivalentes, baixa-se de 20,6 euros para 18 euros e, nas médico-cirúgicas, de 18 para 16 euros. Nas urgências básicas, a diminuição é de 15,45 para 14 euros.

- E quanto ao transporte de doentes, em que o anterior ministro cortou um terço das verbas, o que querem rever?
O objectivo é ter mudanças até Abril, mas ainda estão a ser estudadas algumas questões técnicas. Queremos fazer um alargamento dos doentes que têm isenção do transporte, através de um diploma próprio, porque passa por alterar mesmo o regulamento.

- Os hospitais vão ter o mesmo orçamento este ano, como disse Luís Marques Mendes?
O orçamento será igual mas com um reforço para compensar as necessidades decorrentes das alterações dos vencimentos e da questão das 35 horas. Mas nós pretendemos é passar parte das atribuições dos hospitais para fora e trabalhar para um aumento da eficiência. O que queremos demonstrar é que é possível, apesar de tudo, melhorar os cuidados de saúde com rigor e exigência económica. A ideia é tentar governar de forma diferente.

- Mas isso de cortar nas gorduras foi o que ouvimos ao longo dos últimos quatro anos.
Vamos provar que é possível fazer diferente. Comprimiu-se muito na área do medicamento – e bem – e vamos manter isso e alargar mais, se possível. Não queremos diminuir o esforço da indústria farmacêutica, que é relevante. De resto, as alterações que foram feitas [pelo anterior Governo] foram na redução dos ordenados, não são alterações estruturais. A questão das 35 horas vai levar a um aumento de despesa nos salários e por isso vamos mesmo ter de fazer as reformas estruturais há muito exigidas. Os hospitais irão ter um reforço económico por causa da passagem das 40 para as 35 horas e da alteração dos impostos. O problema maior está nos hospitais que têm turnos contínuos e onde isto implica, por exemplo, ter mais um em cada sete [enfermeiros e auxiliares].

- Quantos enfermeiros vai ser necessário contratar?
Estão a ser feitos estudos. Nalguns casos, poderá haver aumento das horas extra.

- Qual é o plano para as urgências ?
Achamos que não deve haver um modelo único. Sou muito favorável a modelos mistos, com profissionais dedicados, com melhor remuneração pela penosidade, complementados com outros médicos. O professor António Ferreira tem um modelo muito interessante no [hospital] São João, em que o modelo é quase todo dedicado [médicos que trabalham só na urgência].

- Mas a Ordem dos Médicos diz que eles ficam em burnont.
Conheço muitos colegas que gostam e que querem continuar a fazer só urgências. Alguns dos quatro ou cinco novos Centros de Responsabilidade Integrada (CRI) que pretendemos abrir este ano podem ser em serviços de urgência, com prémios de desempenho. A ideia é que os médicos estejam em dedicação plena nos CRI, que serão metástases benignas no SNS, como diz o ministro.

- Este Inverno, já há serviços de urgência em Lisboa em que os doentes com pulseira amarela têm de esperar 12 horas.
Existe um plano de Inverno que já foi posto à prova no final de Dezembro e que reconhecemos que nem sempre respondeu da melhor forma. O problema é que em Lisboa foram fechadas muitas camas hospitalares, a redução terá sido superior à que devia, para optimizar as questões económicas.

- Há muitas pessoas que dizem que foi um erro encerrar a maior parte dos Serviços de Atendimento Permanentes (SAP) nos centros de saúde. Concorda?
Onde os SAP fecharam, a resposta é melhor. Há duas ou três explicações para isto: no Norte há uma grande cobertura de médicos de família, uma rede de cuidados continuados que começa a ser interessante e uma grande resposta dos cuidados familiares; em Lisboa, há uma grande percentagem de utentes sem médico de família, cuidados continuados menos desenvolvidos e a primeira porta aberta é no hospital. Em Lisboa, também a questão do exercício privado (há mais na capital) acaba por levar que mais recursos saiam.

- Dizem que querem apostar nos cuidados continuados e apoiar os cuidadores informais. O que pretendem fazer em concreto?
Temos actualmente 7700 camas de cuidados continuados, ligeiramente mais de metade do que era suposto (14 mil). Este ano, calculamos abrir mais 700. Agora, muito mais do que abrir camas, queremos apostar nas equipas que vão ao domicílio, discutir a figura do cuidador informal com a Segurança Social, iniciar contactos para formar equipas conjuntas. Pretendemos ainda, nalguns casos, ajudar a formar os cuidadores, levar enfermeiros e funcionários da Segurança Social a casa das pessoas.

- A ideia é dar apoio e formação. E incentivos de outro tipo?
Eventualmente apoio financeiro, mas também outro tipo de respostas, para haver mais abertura da família a ter as pessoas no seu lar e não se sentirem abandonados. Na ligação aos cuidados continuados, o processo ainda é muito moroso e burocrático e também teremos de intervir.

- Que tipo de reformas vão avançar nos próximos anos?
Queremos ver se reduzimos em 10% as urgências hospitalares, nesta legislatura. São 600 mil episódios de urgência e pagamos por cada um, em média, cerca de 80 euros. Serão 48 milhões por ano que iremos usar para apostar nos cuidados de saúde primários.

- E a reforma hospitalar? Todos os ministros dizem que vão fazer uma reforma hospitalar, mas isso implica medidas polémicas.
Certamente haverá medidas que não agradarão a todos. Veja-se aquele despacho do Governo anterior que foi muito contestado [da reforma da rede hospitalar, que implicava o fecho de vários serviços e desencadeou grande polémica]. É um diploma que faz uma reforma estrutural, mas está no papel, nada aconteceu, penso que funcionou apenas para a troika. Temos que pegar nisso e discutir com cada hospital, o que poderá também levar à redução da despesa. Poderá implicar fecho de serviços e abertura noutros locais. Como prioridades, temos a oncologia e a rede cardiovascular.

- Mas vai ou não haver encerramento dasurgências e blocos de partos, como no tempo do professor Correia de Campos? Ele foi muito contestado por isso.
Tanto tinha razão que o que ele fechou não se voltou a abrir. As pessoas reconhecem que a mudança foi para melhor. São reformas que na altura podem ser polémicas mas depois acabam por ter reconhecidas.

- O que vão fazer para diminuir os tempos de espera?
No dia 1 de Fevereiro deve ser apresentado o novo portal do SNS, com dados clínicos (como tempos de espera) e dados económicos. O médico de família, quando for marcar consulta, poderá ver com o doente se tem uma consulta de dermatologia daqui a um mês numa instituição hospitalar, ou daqui a três meses noutra, de forma a escolherem a que sirva melhor o interesse do utente e o financiamento acompanhará o processo.

- Querem, portanto, transpor para o SNS a ideia de que o doente é um cliente e a ideia da liberdade de escolha?´
Sim, temos de aproveitar a capacidade do SNS. A nossa diferença [em relação ao Governo anterior] é que queremos liberdade de escolha mas dentro do SNS, enquanto antes se pretendia privilegiar os sectores privado e social. A nossa estratégia poderá levar a que uma parte do dinheiro gasto actualmente com convencionados, e esta despesa andará no total por volta dos 800 milhões de euros, fique no SNS. Há áreas em que o SNS tem capacidade de aumentar em muito a sua resposta.

- Todas estas ideias implicam um aumento da despesa. Como está ó défice e a dívida do SNS?
Isso será anunciado na próxima semana.

- O professor Correia de Campos chegou a dizer que a dívida deverá ascender a 1,5 mil milhões de euros.
O que posso dizer é que os números que encontrámos no final de 2015 mostram não o “milagre” de que falava o anterior Governo, mas valores longe do que tinha sido previsto e orçamentado. O défice da saúde é muito superior ao que tem sido divulgado, disparou. A estabilidade económica tão propalada não corresponde à realidade.

- Por que razão é que decidiram travar o processo de entrega de hospitais às misericórdias?
As misericórdias têm uma história antiga com o SNS que queremos preservar. Nos casos dos hospitais de Santo Tirso e de São João da Madeira, o que não encontramos foi justificação da necessidade efectiva da transferência. A segunda questão é que o preço de cada acto contratualizado foi o mesmo, portanto, como é que resulta em menos 25% da despesa? Apenas devido à redução dos actos. Quando entramos em funções, verificamos que os acordos tinham sido homologados já com o Governo em gestão, sem nenhuma justificação. Consideramos, pois, que esta é uma decisão nula.

- E os outros três casos dos hospitais que já foram transferidos?
Decidimos, com a União das Misericórdias, que nestes três casos vamos activar a comissão de acompanhamento prevista, mas que ainda não tinha funcionado, e vamos avaliar de forma transparente o que foi realizado.

- O caso do Centro de Reabilitação de Gaia, que foi entregue à Misericórdia do Porto, como vai ficar?
Vamos abrir um concurso público, que era o que estava previsto.

JP, 23.01.16

Há um fantasma ...

2016-01-17T14:26:00.000+00:00

Que continua a esvoaçar no Ministério da Saúde

Ao longo dos anos as situações contraditórias a nível das políticas governamentais de saúde têm-se sucedido, assumindo muitas vezes formas inesperadas e até surpreendentes.

As organizações dos profissionais de saúde, apesar das adversidades dos processos políticos e das medidas altamente lesivas dos interesses laborais, têm conseguido, nos aspectos essenciais, enfrentar com determinação essas políticas e esses círculos de interesses que acabam sempre por se adaptar às novas situações e aos novos actores do Poder político.

Depois de 4 anos de obsessão privatizadora e neoliberal por parte do anterior governo, onde as políticas sociais foram erigidas como inimigos a abater e em que o Estado Social foi duramente golpeado, esperava-se que o novo ciclo político e governativo abrisse uma janela de esperança e se apresentasse, de forma decidida, para romper com as anteriores políticas e com os anteriores actores, designadamente na área da Saúde.

A escolha do actual titular ministerial desta área mereceu da minha parte um comentário público num jornal diário, considerando-a uma opção infeliz, tanto mais que o actual governo se apresentou como de esquerda e em ruptura com o passado governativo imediatamente anterior.

Embora tenha sublinhado que a minha opinião era de carácter exclusivamente pessoal e de a própria notícia ter até salvaguardado esse aspecto, surge sempre alguém a considerar que sendo eu um dirigente sindical é sempre difícil evitar que as declarações pessoais não possam comprometer a organização sindical de que se é dirigente e que é sempre difícil separar as opiniões pessoais das de dirigente.

É óbvio que um cidadão por ser dirigente sindical não passa a estar impedido de emitir as suas opiniões pessoais, relegado para uma cidadania de 2ª classe e a não poder exercer o livre pensamento e crítica.

Ao contrário daquilo que durante vários anos foi apregoado à falta de outros argumentos credíveis, a FNAM sempre foi uma organização plural com diversas sensibilidades e uma firme adversária do pensamento único.

Independentemente das posições que os órgãos dirigentes da FNAM tomarem, nunca aceitarei estar inibido em expressar livremente as minhas opiniões.

É neste contexto que não posso deixar de abordar o recente discurso do Secretário de Estado Adjunto da Saúde, Dr. Fernando Araújo, efectuado em 16/12/2015, na apresentação pública de 3 coordenadores para a reforma do SNS.

O discurso, não sendo extenso, contem diversas abordagens habituais em quase todos os conteúdos programáticos de grande parte dos governos, possui ideias genéricas sobre problemas há muito identificados e até quantificados, mas existe um parágrafo que pela sua enorme gravidade político-ideológica merece a elaboração deste artigo de opinião.

Ora, o referido parágrafo, referindo uma das propostas ministeriais, diz o seguinte: “Um Sistema Integrado de Gestão do Acesso, que facilite o acesso e a liberdade de escolha dos utentes no Serviço Nacional de Saúde, nomeadamente no que diz respeito a áreas onde a espera ainda é significativa, criando e estimulando um mercado interno no Serviço Nacional de Saúde“.

Lendo isto, a surpresa é total, desde logo por ter sido proferido pelo referido secretário de estado que eu não julgava rendido a este tipo de ideologia e, por outro lado, porque há largos anos que não havia uma equipa ministerial da saúde que se apresentasse, sem subterfúgios, numa lógica de recuperação político-ideológica da tralha dos conceitos neoliberais mais fundamentalistas e radicais que foram desenvolvidos durante a década de 1980 por Margareth Thatcher, na Grã-Bretanha, para desencadear a destruição do respectivo Serviço Nacional de Saúde (NHS).

Em 1989, o governo conservador de Margaret Thatcher apresentou um documento orientador da reforma do sistema de saúde com o título “Trabalhando para os doentes”. Este documento tornou-se mais conhecido pela designação de “White Paper”.

Nas suas considerações gerais, era afirmado que ele visava: o “fortalecimento do NHS”; “colocar o doente acima de qualquer interesse”; “o governo mantém e não mudará os princípios sobre os quais o NHS foi erigido”; o “NHS continuará aberto a todos e financiado pelas contribuições fiscais”; e que “cada vez mais gente se dá conta de que nova injecção de mais dinheiro não é, por si só, uma resposta”.

Como objectivos gerais foram colocados os seguintes: “oferecer aos doentes, independentemente do seu lugar de residência, melhores cuidados de saúde e maior possibilidade de escolha dos serviços disponíveis”; “gerar maior satisfação e incentivos para os profissionais do NHS que demonstrem responder satisfatoriamente às necessidades e preferências dos doentes a seu cargo”.

Para permitir que os hospitais que prestassem melhores serviços aos seus utentes tivessem acesso aos investimentos financeiros de que necessitavam, o dinheiro para tratarem os doentes poderia “cruzar” as então fronteiras administrativas entre os distritos.

Nesse sentido, todos os hospitais do NHS seriam livres de oferecer os seus serviços tanto ao sector público como ao privado. Deste modo, o dinheiro acederia, diziam eles, com maior fluidez onde fosse prestada a actividade assistencial e onde ela se realizasse melhor (estas disposições definem o principio do “dinheiro que segue o doente”).

Entretanto, foram criados os chamados orçamentos para os “group practices”,justificados como uma forma de ajudar os médicos clínicos gerais a melhorarem a prestação de serviços aos seus utentes.

Os médicos clínicos gerais poderiam solicitar os seus orçamentos ao NHS, que seriam por si administrados para comprarem directamente aos hospitais que entendessem um pacote definido de serviços hospitalares para os seus utentes.

O conceito nuclear deste “White Paper” foi a separação das funções de prestador e financiador, nomeadamente através da separação dos hospitais que prestam os serviços e das autoridades de saúde e os clínicos gerais que lhes compravam esses serviços.

Em torno desta medida, foi também argumentado que se os papéis estivessem separados, as agências financiadoras teriam a possibilidade de efectuar um exame mais cuidadoso das prioridades e necessidades dos doentes e das populações, e uma avaliação mais cuidadosa e independente. Libertas das pressões imediatas de gerir hospitais e das pressões políticas de interesses de grupos profissionais de saúde, poderiam ser efectuadas avaliações mais críticas e tomadas decisões mais racionais.

Deste modo, e ainda segundo os argumentos oficiais, as agências fornecedoras poderiam ficar aptas para competirem umas com as outras pelos negócios das agências financiadoras/compradoras.

No essencial, a separação entre compra e prestação era parte do modelo de reforma assente no “mercado interno” necessário para introduzir a atribuição de recursos baseada na competição entre prestadores e formalizado através de contratos, em que essa atribuição estaria ligada, cada vez mais, ao volume de actividade e aos custos e menos aos gastos históricos .

O White Paper integrou todas as concepções politicas e ideológicas da chamada “competição gerida” que é outro dos chavões neoliberais da política privatizadora na saúde, num processo de importação do modelo dos EUA. Aliás, é por demais elucidativo que o ideólogo da competição gerida, o americano Alain Enthoven, intimamente ligado aos interesses das HMO´s, tenha sido o responsável directo pela elaboração e implementação do White Paper, acompanhado por uma numerosa equipa de largas dezenas colaboradores do seu país.

As questões que acabo de referir não são meras análises especulativas, mas trata-se da enumeração de factos concretos da conhecida e dramática situação de destruição do NHS britânico ao longo das últimas décadas.

Como vimos, todos os argumentos publicitários para procurar dissimular os verdadeiros objectivos destruidores do NHS por Thatcher e evitar uma imediata contestação da respectiva opinião pública, começavam logo por afirmar de forma altissonante que o seu governo iria manter e não mudaria os princípios sobre os quais o NHS tinha sido erigido e passados poucos anos a “demolição” furiosa desse mesmo NHS tinha sido desencadeada, atingindo os seus aspectos mais basilares.

Também por cá, os inimigos do Serviço Nacional de Saúde vão soletrando abundantemente a sigla SNS para melhor dissimular o seus objectivos inconfessáveis de o esvaziarem e finalmente decretarem o seu óbito.

O que é chocante é que um governo que se tornou possível por um largo entendimento entre as várias componentes da esquerda portuguesa venha recuperar ao fim de três décadas um conjunto de conceitos e um modelo que foram responsáveis por uma acção ideológica e de múltiplas medidas políticas que conduziram ao desastre aquele que foi durante largo tempo considerado internacionalmente como o melhor serviço público de saúde e dotado dos melhores indicadores.

Vir falar da livre escolha dos doentes em abstracto e da criação do famigerado “mercado interno” é desde logo uma garantia de que o SNS continuará a ser fustigado por políticas adversas e que as perspectivas que começam a vislumbrar-se só podem causar a mais viva inquietação aqueles que têm dedicado a sua intervenção cívica na defesa dinâmica deste insubstituível direito constitucional.

É que a defesa dinâmica do SNS não é defender tudo o que está e como está, mas introduzir mecanismos concretos e articulados para redinamizar a sua função social e humanista, encontrando respostas sempre novas aos contínuos problemas novos que o vão desafiando na sua missão civilizacional e de contributo para a coesão social.

Não será difícil adivinhar que o “fantasma” da Thatcher que alguns governos anteriores, a começar pelo último, tanto idolatraram conduzirá a muitos resultados possíveis, mas há um que seguramente não visa assegurar: a defesa e a revitalização do SNS como instrumento do direito geral, universal e tendencialmente gratuito à Saúde.

Resta saber como reagirão os partidos e as organizações sociais à esquerda do actual governo, sendo certo que com a existência já deste cartão de visita numa das áreas sociais mais emblemáticas da nossa vida quotidiana não lhes será fácil coabitarem com a negação das suas propostas na área da Saúde.

O “fantasma” neoliberal continua a assombrar os corredores da Avª João Crisóstomo ?

Mário Jorge Neves, Médico e dirigente sindical

Health-care expenditure

2014-07-28T22:59:00.002+01:00

and health policy in the USA versus other OECD countries

The Lancet 01 July 2014

Summary

The USA has exceptional levels of health-care expenditure, but growth has slowed dramatically in recent years, amidst major efforts to close the coverage gap with other countries of the Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). We reviewed expenditure trends and key policies since 2000 in the USA and five other high-spending OECD countries. Higher health-sector prices explain much of the difference between the USA and other high-spending countries, and price dynamics are largely responsible for the slowdown in expenditure growth. Other high-spending countries did not face the same coverage challenges, and could draw from a broader set of policies to keep expenditure under control, but expenditure growth was similar to the USA. Tightening Medicare and Medicaid price controls on plans and providers, and leveraging the scale of the public programmes to increase efficiency in financing and care delivery, might prevent a future economic recovery from offsetting the slowdown in health sector prices and expenditure growth.

This is the fifth in a Series of five papers about the health of Americans

Introduction

With a health expenditure per person of US$7212 in 2011, the USA outspends all other countries by a wide margin. In this Series paper, we review trends in health expenditure since 2000 in the USA and the five countries of the Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) with the highest health expenditure as a proportion of gross domestic product (GDP): Canada, France, Germany, the Netherlands, and Switzerland (hereafter referred to as “other high-spending countries”). Additionally, we analyse a selection of national health policies that contributed in a substantial way to shaping those trends, particularly after the economic recession started in 2008. The health-care systems of the countries examined have diverse sets of insurance organisational structures and regulation of the health-care system, as well as hospital and doctor payment systems. Contributions to health financing schemes have been mostly voluntary so far in the USA, but are compulsory in all other high-spending countries. This diversity makes comparisons somewhat challenging, but it provides an opportunity to assess how different types of health-care systems have responded to the economic downturn.

The analyses reported in this Series paper rely on OECD's System of Health Accounts (SHA) data,1 which provide a systematic account of financial flows through health systems, showing where money comes from, who manages it, and how it is used. The 2013 release of OECD Health Data, in which the latest SHA expenditure data were for 2011, was used in the analyses. A new release, including expenditure data up to 2012, occurred at the same time as the publication of this paper. Preliminary analyses of the newly released data lend further support to the results of analyses we present. For the purpose of making comparisons over time and across countries, we adjusted data for inflation on the basis of general (economy-wide) price indexes,2 although some of the comparisons in this paper are based on price levels specific to each country's health sector, which will become more widely available in the future.3 Finally, even if much policy attention has been drawn to the large and persistent geographical variation in health-care expenditure,4—6 we focused our analysis at country level. The use of more granular data would have made international comparisons difficult,7 although we acknowledge that analyses at a lower geographical level might provide additional information about the possible causes of the trends observed. Data from OECD collections were complemented by national sources and publications.

Health expenditure levels

The USA has the highest total and public health expenditure per person, and share of GDP spent on health care, of the countries examined. However, it has the lowest public share of health expenditure, albeit increasing over time, providing coverage for less than a third of the US population (table). Out-of-pocket (OOP) health expenditure per person is higher than in other high-spending countries (except Switzerland). The OOP share of health expenditure has been decreasing, although a larger proportion of the population than in comparator countries, at all income levels, reported OOP expenses in excess of US$1000 in 2010.8

TableTable image

Health expenditure in six countries of the Organisation for Economic Co-operation and Development

Key messages

The USA ranks first in the Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) for health-care expenditure, but last for coverage
Health price levels contribute the most to explaining the higher spending in the USA, and recent price dynamics largely explain declines in health expenditure growth
During the period examined in this paper (2000—11), the USA prevented a substantial increase in the numbers of uninsured people from the economic downturn and population growth; at the same time, health-care expenditure growth rates fell in line with those of other high-spending OECD countries
High and increasing rates of generic drug use, an important shift from inpatient to outpatient hospital care, along with some effective price control measures on plans and providers by Medicare and Medicaid, were some of the key factors responsible for the slowdown in health-care expenditure growth in the USA
Further scope exists for improvement, particularly in controlling the main driver of higher health-care expenditure in the USA (ie, health sector prices); the risk that a future sustained economic recovery, and the probable general price increases that would come with it, might offset the gains made in recent years is real, and should be anticipated

The higher health spending reported in the USA is not simply a result of the country's greater wealth or of the age structure of its population. Even the larger prevalence of risk factors—including obesity—explains only a small part of the reported differences.9 OECD Health Care Quality Indicators show that the US health-care system is doing well in several areas (eg, cancer care), but less well in others (particularly the primary care sector).10 Overall, the quality of the care provided does not seem to explain the higher health expenditure in the USA.9, 11

OECD work on comparative price levels in health suggests that the prices, rather than volumes, of health services contribute the most to explaining the higher US spending, in line with the conclusions of scholarly work.12, 13 In the USA, health sector price levels are higher than in other high-spending countries (except Switzerland), whereas economy-wide price levels are the lowest. This finding means that a large part of the differences reported in health expenditure per person between the USA and other high-spending countries can be explained by differences in health sector price levels. When accounting for such differences, the gap between the USA and other countries is substantially smaller than in comparisons adjusted for differences in general price levels (figure 1). The latter are far more common, since health sector price indexes are not widely available for international comparisons.14, 15

Figure 1

Health expenditure per person as a proportion of US expenditure, 2011

Values were estimated using general price levels and health-specific price levels (USA=1). Data are from the Organisation for Economic Co-operation and Development Health Statistics 2013.14 OECD=Organisation for Economic Co-operation and Development.

Probable explanations for health price levels exceeding general price levels in the USA include a more intense use of health-related technologies,16, 17 low productivity,18—20 decentralised price negotiations, fragmentation in the insurance market,21—23 and a high level of provider concentration.24, 25 In a private insurance or provider model—as in the Netherlands and Switzerland (with compulsory insurance coverage), and the USA (with voluntary insurance coverage)—a high amount of choice is combined with weaker cost control. In particular, the USA—excluding Medicare—does not use a centralised authority to set health spending budgets or negotiate prices with providers.24 A public-contract model 26—as in Canada, France, and Germany—gives a central authority (national government or social insurance administration) more leverage over health-care providers, generally with lower administrative costs than multiple-payer systems.

Health expenditure trends

Growth in health expenditure per person declined sharply in the

USA

from 2000 to 2011, after adjusting for inflation, and the start of the decline predates the economic recession.27 Figure 2 shows yearly growth rates in health expenditure for the

USA

and for all comparator countries combined, whereas figure 3 shows mean growth rates in individual countries. In the USA, spending grew more than twice as fast as in comparator countries in the early 2000s, but growth rates declined rapidly and fell to less than those of comparator countries after 2007. Preliminary analyses of newly released 2012 data show that USA and comparator countries had a small rebound in health-care spending growth, with the USA's spending growing less than that of comparator countries. However, an equal growth rate still translates into a larger absolute increase in spending in the USA. Public health expenditure growth also declined substantially in the aftermath of the economic crisis, apart from in Germany. Public expenditure grew fastest in the USA, at a mean of more than 4% per year, mostly due to an increased number of people being covered by public programmes. Public expenditure per insured person in the USA rose by about 1%, on average, during the study period.

Figure 2

Mean health expenditure growth per person (in real terms) across selected OECD countries, 2002—11

Data are from the Organisation for Economic Co-operation and Development Health Statistics 2013.14 *The health expenditure increase recorded in 2009, affecting all expenditure components (eg, inpatient curative care, long-term care, and prescription drugs), might be partly the lagged effect of previous economic growth. OECD=Organisation for Economic Co-operation and Development.

Figure 3

Mean health expenditure growth per person (in real terms) across selected OECD countries, 2001—11

*Due to a break in time series, the average growth rate relates to 2007—09. Data are from the Organisation for Economic Co-operation and Development Health Statistics 2013.14 OECD=Organisation for Economic Co-operation and Development.

Key policy changes in the study period

We analysed key policies and policy changes in the

USA

and other high-spending countries in three areas—coverage, prescription drugs, and hospital inpatient care—to provide information about the factors and forces that have driven the reported deceleration in health expenditure.28 Important policy changes have been made in these areas in recent years, with substantial effects on health expenditure in the countries of interest. Changes occurred also in other areas (eg, ambulatory care), not covered in this paper.

Coverage

The USA has the largest proportion of the population without health-care coverage in the OECD area. The number of people who were uninsured increased dramatically from 36·6 million to almost 50 million from 2000 to 2010, mainly as a result of the economic downturn and unprecedented levels of immigration. The statistics show a 1·3 million drop in 2011, although more data are needed before this trend reversal can be interpreted as true. Most of the US population is covered by employer-sponsored insurance (ESI) plans (170·1 million in 2011).29 The numbers of ESI beneficiaries declined by 6·5% between 2000 and 2011, with 11·8 million fewer people covered.30 However, the public programme Medicaid typically operates as a buffer at times of recession and growth of unemployment, absorbing roughly a fifth of those who lose their ESI.27 A range of US Government policies in the late 1990s and 2000s have expanded coverage and have contributed to countering the effects of the economic downturn and international migration.31 Medicaid took on an additional 20 million beneficiaries from 2000 to 2011: a 60% increase. The State Children's Health Insurance Program (SCHIP), introduced in 1999 to provide coverage to children in low-income families, and renewed in 2009 (CHIPRA), progressively expanded to cover 5·7 million beneficiaries in 2011, contributing decisively to an overall 93% coverage of children in the USA.32 The coverage shift from ESI to Medicaid and SCHIP contributed to a reduction in health expenditure growth, partly due to a slightly younger age profile of those who gained coverage, relative to those who lost it, and partly because the average expenditure per non-disabled child and adult Medicaid beneficiary was 10% lower than that for private health insurance in 2011, and the average growth rate in expenditure per beneficiary was 1·8% for Medicaid versus 2·7% for ESI in 2007—11 (OECD estimates are based on published data29, 33). States with decreasing revenues and competing priorities were aggressively containing Medicaid costs,34 including through a shift to managed care.35

In 2009, a federal subsidy was introduced under the American Recovery and Reinvestment Act, covering 65% of health insurance premiums for up to 15 months for workers who became unemployed to maintain their employer-sponsored health insurance (COBRA). The subsidy was offered up to May, 2010, with $3·7 billion paid out to mostly middle-class beneficiaries.36—38

Further major expansions of coverage arose from the 2010 Patient Protection and Affordable Care Act (ACA), which has caused and still causes much political, legal, and ideological debate in the USA. Although the most important insurance reforms are scheduled to happen in 2014, the ACA has already had an effect. Young adults aged 26 years or younger can be covered by their parents' insurance policies, with over 2 million young adults gaining coverage through this provision.39, 40 Seven states used the ACA option to expand Medicaid earlier, with visible effects on coverage.

Coverage issues were addressed in several high-spending countries during the study period, but to a far lesser extent than in the USA, because those countries already had virtually universal coverage. In fact, some of those countries adopted measures to restrict the scope of their health coverage as a way to cope with increasingly tight fiscal constraints.

In Germany, the 2009 Statutory Health Insurance Competition Strengthening Act made health insurance compulsory for all (less than 1% were previously uninsured) and required private insurers to offer at least a basic benefit package, broadly equivalent to the statutory package.41 16% of the population are privately covered for basic health insurance, whereas the rest are covered by the statutory insurance programme funded through income-related contributions. In 2006, the Netherlands introduced a new universal health insurance scheme, replacing a dual system of public and private insurance. The scheme is partly financed by income-related payroll contributions into a Health Insurance Fund, and partly by a flat-rate nominal premium to competing health insurance funds.42

In Switzerland, individuals purchase health insurance from competing funds, with means-tested subsidies for lower-income households, whereas universal coverage is provided in France through different social health insurance funds, with the main one—Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés, or CNAMTS—covering about 80% of the population (all salaried workers and their families, and the unemployed and the poorest fringes of the population). In France, the national benefit package is generous in scope, but involves copayments, for which nearly the entire population (96% in 2010) resorts to complementary insurance.

A tax-funded health-care system ensures universal coverage in Canada. The administration and delivery of health-care services are the responsibility of each province or territory, according to the Canada Health Act, passed in 1985 and amended several times thereafter. Covered health-care services include primary health care and care in hospitals.43 Most provincial and territorial governments fund a range of additional services.

Several measures are used to limit the scope of the health coverage in high-spending countries. Switzerland has a deductible of CHF300 ($323·92), although people can choose lower premiums and higher deductibles (up to CHF2500 [$2699]).44 In the Netherlands, the current deductible is EUR€350 (up from €150 in 2009) and, after the crisis, charges for specific services (eg, in-vitro fertilisation, physiotherapy, and some mental health services) were introduced or increased and the coverage of care outside the European Union was removed.45 In France, in 2008—10, private voluntary health insurance stopped reimbursing new user charges for prescription drugs, physician visits, and ambulance transport; statutory health insurance copayments for patients not following agreed medical pathways were increased and reimbursement rates for specific medicines and medical procedures were reduced.45

Pharmaceutical expenditure

Measures to contain expenditure on pharmaceuticals were introduced and intensified in the aftermath of the crisis. Expenditure growth rates fell sharply in all six countries, and became negative, with the exception of France, between 2009 and 2011 (figure 4). In the USA, this happened despite a continuing sustained growth in pharmaceutical prices (4·2% in 2011).29 Price levels have been historically higher in the USA than in other OECD countries because few barriers to market entry exist after US Food and Drug Administration approval, and less price regulation occurs.

Figure 4

Pharmaceutical expenditure per person (in real terms at 2005 US$ PPP) across selected OECD countries, 2000—11

Data are from the Organisation for Economic Co-operation and Development Health Statistics 2013.14 PPP=purchasing power parity. OECD=Organisation for Economic Co-operation and Development.

Medicare Part D, a voluntary outpatient drug benefit programme, was introduced in 2006, amounting to the largest expansion of Medicare since its establishment. The programme subsidises participating private prescription drug plans. Drug prices are established through a negotiation of rebates between individual plans and drug manufacturers. By law, central price negotiations are not allowed within Medicare, whereas they are possible in Medicaid. Rebates negotiated by Part D plans (11·5% on average)46 were substantially lower than statutory Medicaid rebates for the same branded drugs (minimum of 15·1%, increased to 23·1% in 2010).47, 48 However, the Centers for Medicare and Medicaid Services is required under the ACA to establish a “coverage gap discount program”, through which branded drug manufacturers provide a 50% discount on covered drugs purchased by Medicare beneficiaries beyond an initial expenditure limit and up to a catastrophic coverage threshold (a so-called doughnut hole).49, 50

The introduction of Part D resulted in a slight increase in average drug utilisation and a decrease in average OOP expenditures. Coverage genuinely increased, but many beneficiaries were simply shifted across different types of insurance (mainly from Medicaid and private plans). Part D beneficiaries increased from 24·5 million in 2006 to 31·5 million in 2011, and the share of prescription drug expenditure financed by Medicare increased from 1·9% in 2005 to 24·2% in 2011, whereas the share financed by Medicaid decreased from 17·7% to 7·2% during the same period.51 Additionally, some evidence suggests that the increase in coverage offset costs elsewhere in the health system, and thus potentially decreased spending downstream.52

Average spending per Part D beneficiary grew by 2·1% from 2007 to 2009, and 0·5% from 2009 to 2011. Growth in pharmaceutical expenditure by private plans and OOP payments fell even more, to negative levels, partly because of the shift towards Medicare of several relatively more expensive elderly patients. An increase in the generic dispensing rate from 61% to 77% in the 5-year period is probably a major factor in Part D expenditure-growth decline.53 All insurers continued to encourage the use of generics through tiered benefit plans offering lower copayments or other discounts.54 Part D plans had less success at controlling price inflation for branded and innovative drugs, partly due to the lack of a systematic approach to assessing comparative effectiveness and cost-effectiveness.55, 56

Other high-spending countries were subject to similar inflationary pressures linked with technological innovation in the pharmaceutical sector, but not to the pressures generated by expansions of coverage. Despite this, and despite a broader availability of incisive cost-control approaches in more centralised systems, the expenditure outcomes were not substantially different from those reported in the USA. Countries' efforts to rein in pharmaceutical expenditure focused on lowering prices and redefining reimbursement rules.

Since 2006, Swiss authorities undertook three waves of price revisions based on international price benchmarking. In 2010, Germany introduced a price freeze on reimbursable medicines, predicted to generate savings of up to €2·2 billion.57 Additionally, pharmaceutical companies' rebates to Sickness Funds were increased from 6% to 16% for non-reference-priced drugs. In the same year, France capped the prices of innovative drugs at around €50 000 per patient per year.

Several countries implemented reference pricing or generic price link systems, setting maximum prices or lowering existing ones for generic products. For instance, several provinces in Canada introduced price caps on generics of between 25% (Ontario) and 56% (Alberta) of the prices of corresponding branded products (originator prices).58 As of April, 2013, Canada's provinces and territories capped the prices of six widely prescribed generic drugs at 18% of their branded equivalents.59 France limits the price of generics to a share of the originator's price, which increased from 30% in 2003 to 60% in 2012, and introduced reference pricing in 2003 for various categories of products. A generic price link has existed also in Switzerland since 2008, aimed at encouraging generic entry into the market.

Financial incentives for consumers using generics were introduced in Switzerland in 2005. In France, media campaigns have been used since 2003 to increase confidence in the use of generics and, in 2006, a 70% generic prescribing target for the 20 most expensive medications was agreed with pharmacists. In 2009, financial incentives were introduced for family doctors.60 In Germany, generic provision by pharmacists was mandated in 2002, unless opposed by the prescriber.61 Canada also probably benefited from increased generic penetration, despite higher prices for generics.62

Copayments were raised in several countries. In France, a fixed copayment of €0·50 for each medicine pack (up to €50 per year) was introduced in 2008, whereas Switzerland introduced an increased copayment for branded drugs with cheaper therapeutic equivalents in 2005. In the Netherlands, the insurance deductible applying to all health-care services, including pharmaceuticals, has escalated since 2009. Two-thirds of the Canadian population obtain drug coverage through voluntary (except for Quebec) private health insurance plans. Each drug plan, public or private, defines its own formulary, as well as the types and levels of copayments.

In all countries, except France, OOP payments decreased slightly as a share of total pharmaceutical expenditure in 2000—09. In the following 2 years, OOP payments increased in Canada (1·7%), Germany (1·6%), France (0·9%), and the Netherlands (0·3%) and decreased in Switzerland (−0·7%) and the USA (−1·8%). Decreases in OOP expenditure might be partly a result of non-adherence to treatment in high-cost-sharing environments.63

Hospital care

On average, hospital care accounts for about 31% of total health expenditure in comparator countries in 2011, and 33·4% in the USA—twice as much as prescription drugs. Hospital expenditure growth decreased after 2009, except in Germany (figure 5); however, it remained positive throughout, and was higher than in other health-care compartments.

Figure 5

Mean hospital expenditure growth per person (in real terms) across selected OECD countries, 2004—11

Data are from the Organisation for Economic Co-operation and Development Health Statistics 2013.14 OECD=Organisation for Economic Co-operation and Development.

In the USA, most hospital care expenditure is channelled through public programmes. The proportion covered by public programmes decreased slightly between 2000 and 2009 and stabilised at 51% thereafter.29 In the period 2000—09, the growth rate for private plans was 5·9%. This rate declined to 4·6% in 2010 and 2·1% in 2011, possibly as an early effect of the ACA provisions extending coverage for young people up to age 26 years.54 Medicare and Medicaid had substantially lower growth rates (2·2% and 0·6%, respectively, in 2000—09), declining to negative levels in 2010—11.64 Growth in Medicaid was especially low because of the enrolment of generally healthier, lower-cost children and adults, and because of provider rate restrictions that have been imposed by states for the past few years.

Among other factors, a reduction in hospital input price inflation and wage growth brought about by the recession contributed to a slower expenditure growth.53 A progressive shift from inpatient to outpatient care was a further major factor. In the Medicare programme, inpatient admissions fell from 214 to 190 per 1000 enrollees between 2000 and 2011, whereas enrollees receiving outpatient care increased from 690 to 742 per 1000 in the same period.64 These changes probably increased the average complexity of cases treated on an outpatient basis, with a more rapid growth of outpatient, relative to inpatient, expenditures per enrollee (7·7% vs 2%, respectively, in 2000—09, and 3·6% vs 0·2% in 2010—11). However, the net effect was an overall decline in the growth of expenditure for hospital services. Since 2002, growth in Medicare physician and health professional payments overshot Sustainable Growth Rate (SGR) targets, calling for cutbacks in reimbursement rates. Congress regularly deferred cutbacks, providing for no (in most years), or slight (up to 2·2%), updates in the period 2003—13. Cutbacks might never be applied, but SGR targets probably contributed to forestalling excessive cost growth. Medicare physician fees are substantially lower than those offered by private insurance plans, and further cuts might deter physicians from offering their services to Medicare patients. The stagnation in physician fees might also contribute to explaining the increasing volumes of outpatient activity to substitute for inpatient care.

The hospital sector has been the target of cost containment strategies based on the setting of budgets and the application of direct controls on the supply of health care 65 in other high-spending countries. France, Germany, the Netherlands, and Switzerland moved towards activity-based hospital payment systems during the study period, whereas British Columbia, Alberta, and Ontario experimented with activity-based funding policies, with the aim of increasing volumes for specific surgical procedures (eg, hip and knee replacement, cataract surgery).66 Some countries adopted global budget systems, in which fixed payments per hospital (eg, Germany) or for all hospitals (eg, Netherlands) are negotiated for target levels of activity.

In Germany, funding based on diagnosis-related groups (DRGs) was introduced in 2003—04, whereby hospitals negotiate yearly contracts with sickness funds, detailing service volumes and a proportionate reduction in DRG reimbursement rates applicable if activity exceeds negotiated volumes. Hospitals are legally required to budget prospectively; however, three of four hospitals are estimated to not finalise contracts until late in the budget year,67 which might make this mechanism for controlling expenditure less effective than it could be, as shown by higher and more rapidly rising hospital activity volumes than in comparator countries.

A hospital payment system based on a diagnosis-treatment combination system was introduced in the Netherlands in 2005. A fixed, centrally determined price is set for 30% of diagnosis-treatment combinations (Part A), with the remaining 70% (Part B) being left to volume and price negotiations between health insurers and hospitals. Regulated competition in the hospital sector led to a concentrated market of general hospitals and proliferation of private clinics, often affiliated with hospitals and financed only through Part B.68 To limit the effect on expenditure of the volume increase resulting from the above changes, a global budget was set across the entire hospital sector, whereby if hospital expenditure increased by more than 2·5%, excess expenditure would be clawed back according to turnover.

A DRG-based prospective reimbursement scheme for inpatient hospital care was introduced in Switzerland in 2012. DRG-cost weights are applied throughout Switzerland, whereas the base rate (price) is negotiated between hospitals and insurance companies and validated by cantons (the member states of the federal state of Switzerland). A DRG system is also used as the basis of hospital payments in France since 2004—05. The overall financing of the hospital sector occurs within a global budgetary envelope for health (and hospitals as a subcomponent) set every year by the government to limit the expenditure of health insurance funds.

Prospective payment systems were exported from the USA to several of the comparator countries, but the

USA

can now learn from the experience of later adopters.69 For instance, in the later-adopting countries, DRGs typically include physician fees (unlike in the USA), and prices are mostly set centrally, with more opportunities for expenditure control than in parts of the

health-care system (typically private plans).

Discussion

The USA ranks first in the OECD for health-care expenditure, but last for coverage.10 Since 2000, the country made major progress in coverage (with more to come as the ACA takes full effect). At the same time, health expenditure growth was kept in line with other high-spending OECD countries, partly an effect of government policies, partly of market forces. A retrenchment, rather than expansion, of coverage was on other high-spending countries' policy agendas, as they faced the grim consequences of a severe economic recession and fiscal crisis, with accumulating public debt. Many countries cut their health-care budgets, applied strict cost-control measures, froze salaries and drug prices, cut any possible fringes off their benefit packages, and increased copayments. The effect was an unprecedented zero growth in health-care expenditure in the OECD area in 2010—11. Expenditure kept growing in the USA, in line with other high-spending countries, even in 2010—11, albeit at a reduced rate.

Higher health sector prices explain much of the difference between the USA and other high-spending countries. And price dynamics explain, to a large extent, how the USA managed to contain health-care expenditure growth at levels similar to those of other countries. No conclusive evidence exists as to what parts of the slowdown in expenditure growth in the USA might be attributed to the economic cycle and to structural changes. However, the slowdown began well before the economic downturn, and continued throughout the economic recovery.70—73 This slowdown was paralleled, and at least partly caused, by a small but important reduction in health sector price inflation rates, which declined from 3% in 2000 to 2·8% in 2009 and 2·1% in 2011, eventually closing the gap with general price inflation.

We examined three key areas of health policy and assessed recent changes that are likely to have contributed to health expenditure and coverage trends in the USA and other high-spending OECD countries. A sustained decline in the numbers of people covered by ESI was partly offset by a substantial expansion in coverage through the main public programmes, particularly Medicaid/SCHIP, and by other measures described. The increasing trend in the numbers of uninsured people was finally reversed in 2011, with a 1·3 million drop, and with the expectation of further major reductions after the full implementation of ACA,74 whereas high-spending countries mostly adopted measures to adjust aspects of their universal coverage to meet increasing fiscal constraints.

Pharmaceutical expenditure growth declined to similar extents in the countries examined, contributing to overall declines in health-care expenditure growth. The containment of pharmaceutical expenditure was especially challenging in the USA, because an important expansion of coverage occurred during the study period with the introduction of Medicare Part D. A high rate of generic drug penetration, along with copayments and deductibles, helped to control expenditure growth. Additionally, comparator countries were able to use a broader range of central measures to keep expenditure growth under control, including reference pricing systems, tight price negotiations with manufacturers, and price freezes.

Expenditure on hospital services grew more than other categories of health-care expenditure, although rates declined steadily over the study period in all of the countries examined. An important shift from inpatient to outpatient hospital care contributed to such decline in the USA, where a slowdown in price inflation for hospital inputs and a reduced or no growth in physician reimbursement rates were additional strong contributors. Several of the other high-spending countries examined introduced prospective payment systems (long after the USA), along with volume negotiations and global budgets. Despite some possible initial inefficiencies (eg, an increase in admissions in Germany, possibly due to late volume negotiations), these policies contributed to decreasing rates of inpatient expenditure growth.

The USA is an outlier in the scenery of OECD health-care systems, for its staggering levels of expenditure, the extent of fragmentation of its system and the sheer complexity of its administration, the power of vested interests, and the large number of people left without adequate health insurance coverage. However, during the period examined in this paper, characterised by a long and severe recession with a fluctuating economy and employment rates, differences in growth rates between the USA and other high-spending countries were substantially reduced. Great efforts have been made to sustain coverage and lift the USA from the bottom of the OECD coverage league table. Efforts have also been made to contain further growth in health-care expenditure, with rates falling in line with those of other high-spending OECD countries. This progress is no reason for complacency, and more and bigger efforts are needed in the years to come, particularly in controlling the main driver of higher health-care expenditure in the USA—ie, health sector prices. The risk that a future sustained economic recovery, and the probable general price increases that would come with it, might offset the gains made in recent years is real and should be anticipated. Medicare and Medicaid price controls on plans and providers, such as adjustments in payments to Medicare Advantage managed care plans,54 or DRG base rate adjustments to account for expected productivity growth in the general economy,75 could be tightened further and extended, particularly for pharmaceutical products and physician fees, without resorting to measures affecting service use, which would restrict choice or coverage. More daring measures could be used in the hospital sector, such as all-payer fees negotiated at state level (eg, Maryland's Health Service Cost Review Commission),76 global budgets,77—80 and reference prices,81 although these would involve major changes in the US health-care market approach. Examples of effective measures are available from other countries, which might bring the USA further in line, in terms of both health-care expenditure and coverage, notwithstanding the relatively smaller effect of policy changes in the USA, in view of the different relation between insurance or financing and delivery systems. Changes gradually introduced towards the end of the study period, which will probably affect expenditure growth in the future, include bundled payments,82 reference prices for hospital care,81 and the introduction of Accountable Care Organisations to realign provider incentives, with a potential for quality improvement, in addition to cost containment.83 However, more evidence is needed about the complex causal pathways that link health-care expenditure and use with health outcomes, to avoid possible detrimental effects on population health from tightened controls on health-care expenditure.9, 84

Contributors

LL and FS conceived the study. LL and AB retrieved the data and did the analyses. All authors contributed to the interpretation of findings and to the writing of the paper.

Declaration of interests

We declare no competing interests. The opinions expressed in the paper are the responsibility of the authors and do not necessarily reflect those of the OECD or its member countries.

Acknowledgments

The authors would like to thank Robin Osborne and Cathy Schoen from The Commonwealth Fund, Ankit Kumar and Divya Srivastava from the OECD Health Division, and three anonymous referees for their comments on an early version of this manuscript.

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"O Gestor tem de ser criativo...

2014-07-27T13:30:00.002+01:00

e empreendedor. Não pode ser só técnico”
Faltava uma entrevista na GH. A desta edição, a Constantino Sakellarides, director da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP). Como se esperava, a entrevista ao Professor não foi apenas uma entrevista. Foi uma viagem pelo mundo global dos sistemas sociais, onde a “Saúde para todos corresponde a uma das principais conquistas dos últimos cem anos”. Ficam também recados para diferentes protagonistas do sector e a certeza de que é necessário adaptar os planos à crise actual, porque “há famílias que só comem uma refeição por dia, e mal. A crise é muitíssimo séria e vai durar”.

Gestão Hospitalar (GH) – O Serviço Nacional de Saúde (SNS) faz, em Setembro, 30 anos. Não vou pedir uma análise exaustiva mas, se compararmos os anos de 1976 e de 2009, o que poderemos dizer relativamente à evolução do SNS?

Constantino Sakellarides (CS) – Bom, 30 anos é uma boa idade! Há já alguma maturidade mas ainda existe suficiente juventude para que seja possível reconduzir-se na vida. É nessa perspectiva que gostava de colocar o Serviço Nacional de Saúde. O SNS do ano 2000 não pode ser o mesmo do da década de setenta, é óbvio! Pode manter os seus serviços básicos (aliás, deve mantê-los e ser um esteio do sistema de protecção social do país) mas precisa de evoluir de acordo com tudo o que acontece à sua volta.
Relativamente ao passado, não há duvida nenhuma de que o SNS prestou um enorme serviço à população portuguesa. Proporcionou uma rede de serviços públicos de Saúde que cobre todo o território nacional; deu às profissões da Saúde condições de desenvolvimento; passou a ser um grande empregador do País; contribui para o seu desenvolvimento, de várias formas; tem algum papel na melhoria dos índices de Saúde a nível nacional (não o papel exclusivo, mas considerável) e, portanto, podemos dizer que o balanço do SNS é extremamente positivo, considerando que tem uma carga genética difícil. Temos de reconhecer que Serviço Nacional de Saúde nasceu num período de grande crise económica mundial, numa altura em que, no País, se deu uma alteração política radical, com muitas incertezas – num período de descolonização complexo – e, portanto temos de pensar bem que carga genética, ou congénita, é que tudo isso acarreta.

GH – Isso para dizer o quê Professor?
CS – Para dizer que o futuro do SNS depende, em parte, da análise que se faz do seu passado. E esse balanço para justo e tem de ser feito de forma rigorosa.

GH – Ainda não foi feito?
CS – Está incompleto. O que se fez foi muito pela rama. Para que o Serviço Nacional de Saúde funcione, realmente, é necessário existir uma classe média suficientemente disponível e capaz, em termos económicos, para pagar os seus gastos e os daqueles que não o podem fazer (cerca de 20 por cento da população portuguesa).
E para pagar o quê, concretamente? Os ordenados que os profissionais devem ter; as infra-estruturas materiais e as tecnologias. Ora bem, muitas destas coisas não existiam na década de 70 – as tecnologias, por exemplo. Foram conquistadas aos poucos. Quando as pessoas dizem hoje que há um desequilíbrio financeiro no SNS não reparam que o problema não é de hoje: o SNS nasceu assim! E se não houver a tal classe média que estabiliza a situação, e que pode pagar pelos que não podem, o problema financeiro vai-se colocar…

GH – Professor, deixe-me ver se entendi: na sua opinião, o problema da Saúde em Portugal, e do SNS em particular, não passa por situações de desorganização e de gestão, mas por não existir uma classe média estruturada e resolvida, em termos sociais?CS – Não é só isso, até porque a questão é interactiva, mas também. Há vários aspectos a ter em conta, e não nos podemos esquecer que a classe média portuguesa tem sido altamente generosa… tem aguentado isto tudo!

GH – Tem dado o que tem e o que não tem!
CS – Isso mesmo. Agora, para continuar a ser generosa é necessário que a solução que lhe é apresentada lhe interesse. Se verificar que não lhe serve, torna-se menos disponível para ajudar. E aqui há um aspecto que é fundamental: talvez que a maior conquista civilizacional dos últimos 100 anos tenha sido a possibilidade de se atingir aquele patamar em que se consegue ter um sistema de saúde para todos. Isto é formidável e parece que poucos dão atenção a esta conquista. Um Estado que atingiu a maturidade e criou um sistema de Saúde para todos é extraordinário e isso vale todos os esforços. Estamos a falar de se passar de uma situação de grande desigualdade para uma coisa concreta, e essencial, que é a Saúde para todos. Não estamos a falar dos sapatos da Imelda Marcos…

GH – Em termos teóricos é difícil não concordar com a análise que faz e com a necessidade de se olhar mais longe. Mas acha que quem vai para a política, ou é chamado para ocupar cargos determinantes no sector da Saúde, tem tempo, disponibilidade, capacidade, e apoio de retaguarda que lhe permita pensar nesta necessidade?
CS – Partilho pouco a pessoalização do poder. As coisas são vistas dessa maneira mas não funcionam assim, até porque o poder pessoal de um ministro é muito relativo. Ele depende, e muito, da sociedade em que está inserido, bem como do Governo e da rede social que o apoia. A visão jornalística que muitas vezes se tem das coisas – e que é, regra geral, simplificadora – é muito perigosa e desinteressante.O patamar de que falei, de Saúde para todos, implica uma situação de boa governança – que não se traduz por bom governo mas por qualidade dos sistemas sociais – que passa por ter 3 ou 4 características específicas e que são a inclusão; a transparência, a responsabilização e a optimização. Se não conseguirmos evoluir, gastamos recursos e não teremos bons resultados. Dou-lhe um exemplo: Quando vem de carro, pela A 5, para Lisboa, sai na CRIL para entrar na Segunda Circular. Há uma fila compacta na entrada e – acontece muito – há sempre pessoas que vão passando à frente de todos. Ou seja, se há quem queira estabelecer uma ordem de convivência existem outros que não querem saber disso. Agora a pergunta: quais são os carros que, regra geral, ultrapassam os que estão na fila? Os melhores: os BMW’s, os Mercedes, etc… não são os “carochinhas”. Esses ficam lá, à espera. E agora você diz-me, “mas isso não tem nada a ver com o sistema de Saúde !”. Errado. Esta atitude tem tudo a ver com o sistema de saúde.

GH – Tem de explicar Professor!
CS – E explico. Vamos falar dos Cuidados de Saúde Primários (CSP). O que tem de interessante e importante a reforma dos CSP? Ora bem, o que se está a passar, neste domínio, representa um corte profundo com o que existia. As pessoas são atendidas de outra forma; têm outro tipo de acesso e, portanto, as relações entre as pessoas e os profissionais de saúde mudou! Além disso, e no terreno, os profissionais, entre eles, trabalham de outra forma, são cooperantes, substituem-se. Num domínio mais institucional o que temos? Uma situação contratual com a tutela, que lhes dá mais autonomia com mais responsabilidade

GH – E podem ser melhor remunerados
CS – Evidente. Mas o que aqui é fundameno tal é a mudança registada a vários níveis. Uma mudança nos comportamentos e nas relações.
GH – É verdade. Hoje o doente pode telefonar para o seu médico de família…
CS – Mudou. Não tem nada a ver com o que existia até aqui. A relação entre os diferentes actores – o médico, o doente, a tutela e mesmo entre os próprios profissionais de saúde (clínico, enfermeiro, administrativo, etc… – alterou-se radicalmente. Registou-se uma ruptura extraordinária que implicou também uma mudança de análise, a vários níveis.
Ora bem, se o que eu vejo na CRIL se mantiver, a reforma vai ter imensas dificuldades em concretizar-se porque as pessoas não estão disponíveis para assumir, numa escala suficiente, as relações necessárias para estabilizar.

GH – Estão mais preocupados com eles…
CS – …do que com o colectivo! Ora a transição das relações que anteriormente descrevi, que implica – ao nível das ARS, dos ministérios e mesmo a nível político – um salto qualitativo, acaba por não dar certo se os senhores dos BMW´s não entenderem que têm de permanecer na fila e esperar. O SNS tem dois sistemas de protecção social que continuam a ser importantes: o da solidariedade e o da Previdência. Se as pessoas não comungam destes princípios na sua pratica diária vão distanciar-se do que é compatível com a evolução do SNS do século XXI.
Como pode ver, o problema do SNS não é um problema de ministros, nem sequer dos políticos, mas da própria sociedade portuguesa que reflecte as nossas limitações e os nossos sucessos.

GH – Numa sociedade mais evoluída o seu pensamento é valido, mas tenho dúvidas que, a breve prazo e em Portugal, se consiga chegar a esse estádio. Vou dar-lhe como exemplo, a tão falada questão do encerramento das maternidades que acabou por ser um dos motivos da demissão do Professor Correia de Campos. Tratou-se de um acto de um político, mal entendido pela população – dependendo sempre de quem faz a análise, obviamente. De acordo com o que me disse, esta situação deveria ter sido pensada por todos e todos deveriam estar disponíveis para uma colaboração estreita. Não será uma utopia?
CS – Temos de ser socialmente funcionais. A situação de que falou não correu mal por ter sido levada a cabo pelo Professor Correia de Campos. Repare: os governos tendem a gerir por dossiers (o dossier das urgências; o dossier dos CSP; o dossier das maternidades, etc.). Os ministros sentem que têm de tomar medidas de acordo com esses dossiers para as coisas avançarem, e agora vejamos o que faltou no caso que apresentou. Várias coisas. O ideal teria sido que se tivessem feito as alterações com base no ordenamento local e consertar o encerramento de uma coisa com a abertura de outra. Pode fechar-se uma maternidade se se abrir um centro de saúde, por exemplo. Se isto não acontece e se aquela zona é invadida por dossiers verticais, a disfunção é natural.
O local vai impor-se de alguma forma. O local não pode dizer: “não quero que feche!”, mas pode consertar o plano e dizer “senhor ministro achamos que pode fechar a maternidade se abrir um SAP”. Nesse processo, houve alguns locais tentaram fazer isso, apesar de nem tudo ter corrido bem. Como pode ver, a articulação é muito importante quando estão em causa situações em que há actores e interesses diferenciados.

GH – Teria toda a lógica que assim fosse. Mas porque é que Portugal não conseguiu ainda estabelecer um envolvimento entre as Autarquias e o sector da Saúde?
CS – É um dos nossos pontos fracos, sem dúvida!

GH – Há munícipes inteligentes. Será que eles não se importam com a Saúde da população do respectivo Concelho?CS – Não é que não se importem. O que os autarcas temem é de se envolverem na Saúde e estalarem os orçamentos. Os autarcas sabem o que está a acontecer, conhecem a realidade, os medos deles é que lhes transfiram responsabilidades – em serviços de saúde e noutros – e que essa responsabilidade acaba com os recursos financeiros da autarquia. Agora, é evidente que os chamamos serviços de proximidade – e que incluem os cuidados na comunidade, os cuidados de saúde pública, os cuidados de saúde familiar, a promoção da saúde, etc… – não podem deixar as autarquias de fora. Quando iniciamos os processos de contratualização, em 1996, um dos locais onde começamos, por razões meramente circunstanciais, foi no Hospital Amadora-Sintra. Era um hospital complicado de gerir e pensámos que a contratualização era urgente. A primeira pessoa com quem falei foi com o presidente da Câmara da Amadora, a quem pedi para indicar uma pessoa da autarquia, sem ser político, para acompanhar todo o processo da contratualização. Foi acordado que seria alguém ligado aos serviços do consumidor pois as pessoas que ouvem mais e que podiam apresentar o ponto de vista do utente e do consumidor. Não podemos esquecer que um dos problemas do SNS é que foi um serviço concebido sob o ponto de vista da oferta, nascendo cego sob o ponto de vista da procura.

GH – Há algum país europeu, que tenha conseguido fazer evoluir o respectivo serviço publico de saúde, tendo em conta essas condicionantes?
CS – Como disse há pouco, os serviços de saúde são os reflexos das sociedades. No sentido de equilibrar melhor o pensamento da oferta e da procura, os nórdicos têm uma enorme vantagem, porque os respectivos serviços de saúde são geridos a nível local. Mas temos de perceber também que esses países são federações de poder local e, portanto, estão naturalmente favorecidos. Eles não inventaram isso, foi acontecendo assim.
GH – O SNS português é o reflexo do povo que somos?
CS – Ah! Sem dúvida nenhuma! E nós temos de ter uma relação carinhosa com isso! Somos como aquele retrato, onde não se dá para alterar nada.

GH – Há também um fenómeno curioso que gostaria que analisasse. Existem hoje cerca de dois milhões de pessoas com acesso aos hospitais privados, devido aos seguros. Se nos reportarmos às Urgências vemos que o tempo médio de espera para atendimento é já idêntico ao dos hospitais públicos. Porquê?
CS – O País é o mesmo, não é? As diferenciações não estão nas características intrínsecas entre o público e o privado. Vou exemplificar. O público tem uma grande desvantagem na medida em que tem de estar aberto todos os dias, para toda a gente e para todas as doenças. O público não pode dizer “eu não faço hérnias”, ou “eu não faço cataratas porque não me convém”, ou “eu não quero ter urgências”, etc.

GH – Não pode seleccionar?
CS – Não pode seleccionar nem locais, nem horas, nem pessoas, nem patologias. Tem que fazer tudo.

GH – E deve continuar assim?CS – Deve continuar assim – mal fora se não continuasse. Agora, as pessoas têm que perceber que há um preço a pagar por isto. As pessoas têm que entender que o público não foi criado para competir com o privado; o público nasceu para responder às necessidades básicas das pessoas.

GH – Mas há públicos que querem competir…CS – Está bem… se estão a perder clientes! Mas isso não é a questão. O privado é complementar – estou a falar do privado lucrativo, porque também há o privado não lucrativo. O privado lucrativo tem accionistas que têm que zelar pelo seu dinheiro e, portanto, querem tirar mais-valias. E não há nada de errado nisso, o mundo funciona assim! Ora, continuando neste raciocínio, o privado pode dizer: “vou abrir este serviço e esta especialidade porque me interessa”. E não há qualquer problema. Não vejo nenhum mal em uma grávida dizer que quer ter o seu bebe numa maternidade privada, porque quer fazer o parto com aquele médico. O privado assegura isso…

GH – Liberdade de escolha.
CS – Mas outra pessoa pode dizer: “eu vou para o público porque me sinto mais segura. Pode não ser o meu médico a fazer-me o parto, mas eu confio na equipa”. Se eu quiser um quarto privado, com televisão com todos os canais e de alta resolução, não acho mal desde que pague. Mas se eu quero cuidados de qualidade quando preciso deles, a sociedade deve dar-me essa possibilidade sem pagamentos extra.

GH – Concorda com a opinião da ministra Ana Jorge, quando ela diz que os bebés
prematuros não devem permanecer nos privados?
CS – Ela como pediatra sabe melhor isso do que eu. Com a ministra posso discutir com a pediatra não! Em todo o caso julgo que há aqui um problema. A garantia da qualidade deve ser igual para todos. Se existe um serviço de pediatra que não é idóneo, então deve ser fechado.

GH – Aí, as instituições também têm responsabilidades.
CS – Exactamente, mas todos sabemos que a nossa sociedade aceita mal os processos de Acreditação e, depois, queixa-se! Os que protestam contra o serviço público e as funções da regulação são os mesmos que abrem, depois, estas coisas pouco idóneas! Volto ao ponto: é este patamar de aceitar regras sociais – sempre, não só quando nos convém! – que caracteriza a sociedade que é capaz de ter aquele serviço de Saúde para todos e com qualidade
GH – Vamos falar da crise e do SNS. Que reflexos é que esta crise global pode ter na vida dos portugueses e na sua Saúde?
CS – Esta crise é a mais séria da nossa geração. É durável; não vai desaparecer em seis meses. Serão, pelo menos, dois anos muito duros. É uma crise que vai trazer repercussões sociais tremendas – aliás já estão à vista – sendo a principal o desemprego, com o consequente mal-estar, individual e social. Há portanto que dar uma resposta à crise para bem das pessoas, e temos de o fazer de tal forma que, quando sairmos da crise, estejamos bem.

GH – É uma atitude que cada Estado pode resolver por ele, ou estamos todos reféns dos EUA e temos de esperar para nos levantarmos?CS – Há vários níveis. É evidente que ficamos condicionados, mas não completamente. Entrámos na crise e vamos sair dela. A forma como entrámos na crise, está directamente ligada à forma como vamos sair e temos de pensar noutra coisa que é muito importante: temos de equacionar a maneira de aproveitar a crise. É aí que está a nossa responsabilidade

GH – Porquê?
CS – Primeiro, hoje há famílias que comem uma refeição por dia. E má. E esta mancha está a aumentar. Então, e não somos capazes de fazer nada em relação a isto? Temos de fazer e nota-se muita resistência, da parte das instituições, em mudar os seus planos e as suas regras. Fico preocupado, mesmo irritado, ao ver instituições que apresentam planos de acção para o corrente ano sem terem em atenção a situação em que se está a viver. Os seus programas são praticamente iguais aos anos anteriores. As pessoas são muito resistentes à mudança e não querem ver que tudo está diferente. Este fenómeno agudo de contextualização não está a ser feito de forma correcta. Relativamente à alimentação, é evidente que a Saúde não dá de comer, mas o sistema de saúde é a ramificação mais próxima; é o primeiro sector a detectar esses problemas e se nós conseguirmos fazer uma ligação directa entre as periferias, que identificam as coisas, com as respostas correctas, acabamos por ganhar tempo. Outro ponto: se eu comer uma refeição por dia, o que devo comer? Temos várias escolhas e devemos falar às pessoas sobre isso. É preciso pensar e articular. E temos de questionar ainda se vamos deixar ficar as coisas como estão ou se vamos intervir? Eu acho que temos de intervir. A questão alimentar, a questão dos comportamentos ligados à saúde mental – violência, depressão, alcoolismo – a questão do acesso aos medicamentos, são os assuntos mais básicos a que urge dar resposta, de uma forma integral. Se ligarmos as redes sociais com as autarquias e com os hospitais, por exemplo, podemos sair da crise com o trabalho da integração minimamente resolvido. E esse trabalho de integração não só minimizou alguns aspectos da crise como nos abriu portas para sair dela.

GH – Temos condições para isso?CS – Se quisermos, temos. Mas tem de ser já; no próximo mês.

GH – Está optimista?CS – Sou bem-disposto por natureza, optimista nem sempre. A situação é muitíssimo séria e temos de reconhecer que temos de mudar de planos.

GH – E aí entra outra questão importante. O senhor é director de uma escola que forma administradores hospitalares – a Escola Nacional de Saúde Pública – os seus alunos estão preparados para dar a volta a estes fenómenos e para pensar que nos hospitais não se deve ver apenas a parte mas o todo?
CS – A resposta devia ser que estão. Deixe-me recuar para analisar este fenómeno. Sabe qual é a maior dor de uma pessoa que ensina? É quando os alunos deixam a escola e seis meses depois voltam e dizem: “Não nos deixam!”… A minha resposta é, “faltou alguma coisa”. Se me dizem isso é porque faltou alguma coisa. Aceito que me digam que é difícil, mas não aceito que me digam que não conseguem. Hoje, a Saúde Pública é uma mistura de Ciência com empreendedorismo e o gestor público não tem que ser só um técnico; não tem que ser apenas uma pessoa informada, com base no melhor conhecimento disponível, tem que ser um empreendedor. Um empreendedor é caracterizado por três ou quatro coisas importantes, a primeira das quais é a imaginação. Se eu tenho um problema tenho de pensar em soluções. Mas se eu não estiver disponível para participar nesta actividade, de criar novas respostas, não estou em condições de ser empreendedor. Depois tenho de saber aceitar o risco. Quando sou empreendedor e venho com uma ideia nova – que pode resolver problemas antigos – arrisco-me a ficar mal, mas tenho de correr o risco. No comércio o risco é fechar a loja, aqui é pintar a cara de preto. O que não se pode é pensar que, no mundo actual, se pode levar o pacote prontinho para aplicar no exterior e já está. Resumindo: se alguma coisa tem faltado é maior incidência no empreendedorismo público. Tem de haver imaginação e risco. O mundo é duro, e é preciso reconhecer isso, mas não vale de nada dizer que é duro. Qual é a diferença entre o empreendedorismo público e o privado? O sector público cria bem-estar e o privado cria riqueza, a fórmula ideal é unir o bem-estar com a riqueza

GH – A falta de dignificação da carreira de gestor público, pode ser a base para esse problema?
CS – Que falta de dignificação da carreira?! Arranjam-me cada uma!

GH – A carreira, na administração pública, não é importante?
CS – Também é, mas o problema não é a dignificação da carreira. É lógico que pode ser sempre melhor e reconheço que se perdeu algum terreno, mas também há pessoas que são contra as carreiras porque pensam que elas são cimento. As carreiras não foram feitas para ser cimento, mas sim para dar aos cidadãos garantias de qualidade no processo. Foram criadas para não haver estagnação; para que se evolua; se vá mais longe.

GH – O senhor é um óptimo entrevistado, porque possibilita colocar na mesa as duas vertentes, uma vez que é médico de Saúde Pública e responsável por uma escola que forma gestores hospitalares. Em toda essa questão onde coloca o clínico? Qual o papel do médico nos tempos que correm?
CS – Há vários desafios. Hoje, a Medicina Biomédica faz com que cada um seja diferente do outro. Eu tenho um bom amigo médico, que é turco e que trabalhou comigo na Organização Mundial de Saúde, e que nos últimos sete anos investiu num Centro de Genómica de Saúde Pública! Este centro, que é privado, faz o perfil comportamental e genético de uma pessoa e é capaz de lhe dizer “a senhora pode fumar porque o seu problema, no futuro, não vai ser o cancro do pulmão mas a osteoporose”. Já viu a maravilha? Estamos nesse caminho e, portanto, cada vez mais cada um de nós tem a possibilidade de gerir, à sua maneira, a informação sobre a sua saúde. A prática médica do futuro tem muito a ver com a evolução tecnologia, o conhecimento, a ética e também com a capacidade dos cidadãos para gerir a informação que têm ao seu alcance. Como percebe, isto vai alterar a prática clínica como é vista hoje. As organizações de saúde, por seu lado, têm que estar preparadas, têm que ser mais flexíveis, mais inteligentes. Ao mesmo tempo, os profissionais de saúde, que sonharam sempre serem independentes e ter o seu consultório próprio, têm que pensar em mudar essa vontade. Essa concepção paroquial que todos temos – porque todos nascemos numa paróquia com uma praça e uma igreja e que é uma noção do mundo muito quentinha – acaba por não estar adequada ao que se pretende. É impossível, dentro deste conceito, não fazer parte de grandes organizações. Hoje em dia é impossível seguir as pessoas, ao longo dos anos, sem articular vários sectores e locais. Agora vamos olhar para Portugal. O meu entusiasmo, crónico, pelos Cuidados de Saúde Primários, é porque julgo que encontrámos o modelo. Ou seja, aquilo que está a nascer, com grandes dificuldades, tem as características que salientei. As pessoas fazem parte de uma organização, de forma personalizada, negociada, articulada, que não tem uma estrutura demasiado comercial apesar de se aproximar muito daquilo que as pessoas julgam que é privado. Penso que neste caso, os médicos, principalmente os líderes, sabem que tem uma solução em mãos. Por enquanto pode ser imperfeita e incompleta mas há uma solução e não é teórica; está no terreno. Nos hospitais ainda não chegámos ao mesmo nível. As pessoas ainda não sentem que existe uma solução e eu ainda não percebi porque é que não foi possível avançar nesse sentido. Já me explicaram várias vezes mas eu ainda não entendi.

Marina Caldas , GH n.º 41

Curriculum Vitae:Constantino Sakellarides

- Licenciado em Medicina pela Universidade de Lisboa em 1967- Mestre em Epidemiologia, pela Escola Nacional Saúde Pública em 1972
- Doutor em Saúde Pública pela Escola Nacional Saúde Pública em 1975- Foi médico rural, delegado de saúde e assistente universitário em Moçambique (1967-1971)- Foi director do centro de Saúde Sofia Abecassis, em Lisboa, primeira experiência de Cuidados de Saúde Primários em meio urbano no país (1975-1981)

- Colaborou com a Organização Mundial de Saúde, como consultor (1981-1983)
- Foi o primeiro director académico da Escola Andaluza de Saúde Pública, Granada, Espanha
- Exerceu funções de coordenador de programas de cooperação da OMS com os países europeus (1987-90)
- Desempenhou o cargo de director para as Politicas e os Serviços de Saúde da OMS/ Região Europeia (1991-1996)
- Foi presidente do Conselho de Administração da ARS da Região de Lisboa e Vale do Tejo (1996/7)
- Foi Director Geral da Saúde
- Coordenou o Observatório Português de Sistemas de Saúde
- Foi membro do Think Tank da OMS/Europa (2003) para a revisão da Estratégia Europeia da Saúde
- Foi condecorado com a Medalha de Ouro de Serviços Distintos do Ministério da saúde
- Professor catedrático em Politicas e Administração de Saúde, da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), Universidade Nova de Lisboa

- Presidente Conselho Científico e membro do conselho directivo da ENSP

- Presidente Associação Portuguesa para a Promoção da Saúde
> É actualmente Director da ENSP

João Carvalho das Neves na hora da despedida

2014-07-27T13:30:00.001+01:00

João Carvalho das Neves, Presidente da ACSS

Défice na Saúde pode ser eliminado já este ano

A eliminação do défice no sector da saúde, atingindo o equilíbrio operacional — o que significa as receitas do ano serem suficientes para cobrir as despesas — pode ser atingido já em 2014, antecipando a meta prevista para 2015. Quem o diz é João Carvalho das Neves, presidente da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), entidade responsável pela gestão dos recursos do Ministério da Saúde e do Serviço Nacional de Saúde (SNS): “Estamos a procurar antecipar. Estamos a trabalhar e a ter reuniões com os hospitais no sentido de minimizar o défice e ver se, no conjunto, conseguimos já em 2014 atingir o equilíbrio”.

Em causa estão os hospitais EPE (entidade pública empresarial), que em 2013 registaram um défice de €151 milhões. Já o conjunto das entidades do sector da saúde englobadas na administração pública alcançou um saldo positivo de €39 milhões. Tudo somado, o défice no ano passado foi de €112 milhões. Números muito diferentes dos que encontrou quando assumiu a presidência da ACSS, no verão de 2011, a convite do ministro Paulo Macedo, nota João Carvalho das Neves: “As contas apresentavam um défice muito grande, de €833 milhões em 2010, repartidos entre €626 milhões das entidades da administração pública e €207 milhões dos hospitais EPE”.

Nesse ano, “o financiamento do Orçamento do Estado era de €8,8 mil milhões e tem vindo a descer. Em 2013, foi de 7,8 mil milhões”. Ou seja, “a diminuição do défice foi conseguida com uma redução do financiamento de mil milhões”. Em 2014, o financiamento voltou a diminuir, em €300 milhões. Valor que vai ser reposto. “Não se pode cortar sistematicamente na receita e querer estar em equilíbrio. É preciso dosear”, justifica João Carvalho das Neves.

EXCEÇÃO À LEI DOS COMPROMISSOS

“A redução da despesa não significou redução da atividade”, garante o gestor, indicando que o número de consultas e de intervenções cirúrgicas programadas “tem-se mantido estável”. Afasta também um cenário de falta de medicamentos nos hospitais. “Não há paragem de serviço e como há hospitais onde as receitas não dão para as despesas todas, alguns têm aumentado a dívida”. Em xeque fica a lei dos compromissos. “E não houve consequências para os administradores. Conhecemos as situações, são reportadas à Direção-Geral do Orçamento e procuramos com as administrações encontrar soluções, nomeadamente com alguns reforços”.

Qual foi, então, o segredo para reduzir a despesa? “O preço baixou”, responde Carvalho das Neves. Os cortes salariais na função pública e “a redução das horas extraordinárias em quantidade — devido a melhor organização dos hospitais e dos cuidados primários — e em preço” foram cruciais. Tal como a aposta na prescrição “por substância ativa e não por marca, que levou a um aumento significativo dos genéricos, que são mais baratos”.

Houve ainda “uma redução de preços significativa nos medicamentos e nas análises clínicas e imagiologia”. E que gerou muitas queixas das associações do sector. João Carvalho das Neves é perentório: “Ao longo de muitos anos, a indústria farmacêutica e as farmácias viveram com rentabilidades acima do normal. Agora, há um ajustamento, e há empresas que estão em condições de o fazer e outras não. O sistema de saúde não tem de existir para viabilizar as farmácias, que têm de ser eficientes, como qualquer empresa.”

O gestor também destaca o reforço do controlo. A começar pelos medicamentos, graças ao centro de conferência de faturas, que permite um conhecimento exato do consumo e da prescrição e combater a fraude. Mas, também, do controlo de gestão. Foram identificados os 15 hospitais com maior risco — com destaque para a região de Lisboa — e logo a partir de outubro de 2011 “passaram a ter reuniões mensais connosco, para analisar as contas e a atividade”.

REPENSAR O SISTEMA

A redução da despesa tem sido feita “procurando manter o SNS nos termos em que está”, diz João Carvalho das Neves. Mas, defende que é preciso ir mais longe: “A questão que devemos discutir, todos os portugueses e não só os políticos, é a sustentabilidade do SNS, porque é financiado através de impostos”. Até porque, “já estamos com um nível de despesa em relação ao PIB um bocadinho abaixo da média da OCDE, à volta dos 4,5%. Para reduzir mais é necessário refletir sobre que mudanças são necessárias introduzir no SNS”, argumenta, salientando que as tendências na saúde — como o envelhecimento populacional e a inovação nos produtos e equipamentos — são todas de aumento de custos. A que se junta “um aumento do consumo dos medicamentos”.

A liberdade de escolha pelos utentes do centro de saúde ou do hospital onde querem ser tratados é uma das transformações que o gestor gostaria de ver avançar, porque “iria pressionar para uma melhor performance. Sobretudo, se a receita das entidades fosse função dos serviços prestados, por exemplo, o número de utentes geridos”, aponta João Carvalho das Neves. Contudo, reconhece que “essa é uma questão política. Na ACSS cabe-nos implementar as orientações que são dadas do ponto de vista político”.

NOVA PPP PODE AVANÇAR ESTE ANO

Falando sobre as as parcerias público-privadas (PPP) na Saúde, João Carvalho das Neves diz que é “suspeito”, porque é favorável à gestão privada. “A PPP dá flexibilidade à gestão e o facto de haver um contrato muito detalhado permite aos Estado controlar e exigir”. Além disso, “os custos são mais baixos na ordem dos 20%”, frisa. Por isso, faz um balanço “positivo” destes projetos (hospitais de Braga, Loures, Cascais e Vila franca de Xira).

Quanto ao futuro Hospital de Todos os Santos, o gestor garante que “não houve um braço de ferro com a troika” em relação a este projeto, mas “uma política que parou todas as PPP”. Agora, “creio que até ao final do ano será lançado o concurso e que será em regime de PPP para a construção”, revela João Carvalho das Neves. Sobre o facto da PPP se cingir à construção e não incluir a gestão clínica, como acontece nas outras parcerias, argumenta que tal se “deverá às dificuldades de integrar sete unidades (Santa Marta, Estefânia, São José, Capuchos, Desterro, Curry Cabral e Maternidade Alfredo da Costa) no novo hospital. Aliás, por isso, sou a favor de uma integração faseada”.

“Positivo” é também o balanço que faz do trabalho com a troika. A ACSS foi responsável por muitas das medidas definidas para a área da Saúde e “o pronto de situação foi sempre feito e é isso que deve ser feito quando se gere uma empresa, ou seja, avaliar se os progressos foram atingidos”.

Semanário Expresso, 27.07.14

PERFIL

Nome João Carvalho das Neves 

Cargo Presidente da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), entidade que gere os recursos financeiros e humanos do Ministério da Saúde e do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e as instalações e equipamentos do SNS 

Carreira É professor catedrático em Gestão (finanças e controlo) no Instituto Superior de Economia e Gestão. Foi administrador executivo do BPN (2008) e presidente executivo da Sociedade Lusa de Negócios (2008-2009) na equipa de Miguel Cadilhe, onde coordenou as auditorias ao grupo e liderou as áreas financeira e do controlo de gestão. Foi gestor judicial (1993-1998) responsável pelos planos de reestruturação da Torralta, da TVI e do Casino-Hotel de Tróia 

Projetos O mandato de três anos na ACSS termina no final de julho e pretende regressar ao sector privado, em áreas como a Saúde (aproveitando os conhecimentos e know-how adquiridos à frente da ACSS) ou financeira (onde tem larga experiência) 

Hóbis é praticante de judo (4º dan), chi-kung, shiatsu e mindfulness, trazendo para a gestão os ensinamentos das artes marciais. Interessa-se pela cultura oriental e pela cozinha vegetariana

5.º Encontro das USF

2013-05-25T00:34:00.000+01:00

«A situação actual é paradoxal»

O presidente da USF-AN, Bernardo Vilas Boas, considera que o momento actual da reforma dos cuidados de saúde primários «é paradoxal», tendo em conta as «ameaças» e obstáculos» que a mesma tem vivido nos últimos tempos. E recorreu a conclusões de estudos recentes para demonstrar o descontentamento dos profissionais com a situação.

O último dia do 5.º Encontro Nacional das USF, realizado entre 9 e 11 de Maio, em Lisboa, ficou marcado pelo discurso de encerramento proferido pelo presidente da Unidades de Saúde Familiar — Associação Nacional (USF-AN), Bernardo Vilas Boas. O responsável analisou o momento presente da reforma dos cuidados de saúde primários (CSP), com base em estudos também divulgados no mesmo dia, e considerou que «a situação actual é paradoxal». «Quando o País mais precisa de eficiência, que as USF e os CSP protagonizam, não se compreende que 2012 tenha sido o ano em que houve menor investimento nas USF, maiores ameaças e maiores obstáculos ao desenvolvimento da reforma dos CSP, e que esta tendência se tenha agravado nos primeiros quatro meses de 2013», afirmou. Para o médico, «estas hesitações são ainda mais difíceis de entender, considerando que a troika recomenda a implementação das USF, em particular as que têm um regime retributivo sensível ao desempenho, e que existe um vasto consenso em todos os partidos políticos representados na AR, nos sindicatos, ordens e associações profissionais a favor do desenvolvimento da reforma dos CSP».

Bernardo Vilas Boas reforçou o seu discurso recorrendo aos resultados de dois estudos de investigação divulgados no encontro nesse mesmo dia. Um deles foi o estudo «Momento Actual», que tem vindo a ser levado a cabo anualmente e que mais uma vez foi apresentado por André Biscaia, médico de família na USF Marginal. Entre as conclusões obtidas destacam-se a «insatisfação crescente» com o que se está a viver actualmente em termos de CSP, sendo que os coordenadores de USF insatisfeitos já são mais de 60%, enquanto em 2009 esta percentagem correspondia exactamente aos coordenadores satisfeitos.

Expectativas traídas

Tendo em conta que o estudo do «Momento Actual» demonstra que a evolução para modelo B é desejada e constitui um objectivo para cerca de 80% das USF modelo A, Bernardo Vilas Boas não hesita em considerar que a recente legislação neste âmbito «trai as justas expectativas das equipas».

No mesmo estudo, 51,5% dos coordenadores das USF afirmam-se insatisfeitos com a actuação actual do Ministério da Saúde. «Naturalmente porque esperavam dele a confiança, a aposta, o investimento, o compromisso e o cumprimento que não têm acontecido», justificou o responsável.

Outra investigação de que Bernardo Vilas Boas se socorreu foi a apresentada por José Luís Biscaia, médico de família na USF S. Julião da Figueira, intitulada «Estudo comparativo das USF e UCSP». Considerado pelo presidente da USF-AN como «um marco importante em relação à transparência e análise de informação», este estudo resultou de uma parceria «inédita» com a Administração Central dos Sistemas de Saúde (ACSS), que, segundo os responsáveis do estudo, facultou o acesso a toda a informação solicitada para a elaboração do mesmo.

«O estudo de avaliação das UCSP e das USF demonstra inequivocamente que as USF, em particular as USF modelo B, produzem mais e melhor, diminuem custos, diminuem despesa e geram eficiência», afirmou Bernardo Vilas Boas. Assim, nas suas palavras, «não se compreende que os ministérios da Saúde e das Finanças compactuem com situações como a da USF de Albufeira que aguarda há mais de um ano pela progressão a modelo B. Da mesma forma, no Norte, há oito USF com parecer favorável em 2013, que aguardam pela passagem a modelo B, sem qualquer previsão sobre quando tal acontecerá».

Motivos da estagnação

Mas afinal, porque é que «não fomos mais longe» na reforma dos CSP? A resposta à pergunta de Bernardo Vilas Boas é encontrada também nas conclusões do estudo «Momento Actual», o qual permite identificar três grandes razões: sistemas de informação, recursos humanos e contratualização.

Em relação aos sistemas de informação, o médico de família lembrou que «os factos, ao longo destes sete anos, demonstram que não houve, neste domínio, decisão política coerente com a reforma». «Foi dada prioridade ao investimento em soluções de apoio à gestão intermédia e central, em detrimento das soluções operacionais de apoio à decisão clínica e de gestão», afirmou. E considerou mesmo «surpreendente» que «não tenham existido os meios necessários para implementar uma aplicação operacional robusta e tecnologicamente actualizada para substituir o SAM/SAPE/SINUS, mas tenham existido meios para a concepção de duas ferramentas — o SIARS e o MIM@UF — que servem prioritariamente necessidades e prioridades da administração intermédia e central».

Já em relação à contratualização, o clínico criticou que se estejam continuamente a elevar os objectivos, já que «não estão demonstradas as vantagens de colocar sempre metas mais elevadas, e é eticamente discutível a pressão dos profissionais sobre os cidadãos, para conseguir cumprir metas desajustadas, sem evidência de ganhos clínicos, quando comparadas com resultados internacionais.

Será que se trata de uma parceria win-win?»

Numa sessão em que os aplausos foram muitos quando o tema era a motivação que todos os profissionais sentem por se verem envolvidos num modelo organizacional como o das USF, houve um momento em que o entusiasmo foi refreado. Esse momento aconteceu quando João Bilhim, presidente da Comissão de Recrutamento e Selecção para a Administração Pública, foi convidado a comentar as conclusões dos estudos apresentados. Referindo-se à estranheza referida pelos diversos oradores pelo facto de o Governo não estar a apostar mais num modelo que já provou ser vantajoso, o economista frisou que «todo o negócio, para ser um bom negócio, tem de ser uma parceria win-win». «Se a parceria é bem feita, então, todos querem avançar. Por isso, interrogo-me: Será que se trata de uma parceria win-win?», questionou sem esconder um tom irónico.

Ainda assim, e aludindo ao facto de que um dos objectivos do encontro passava por encontrar «um modelo positivo para o futuro», João Bilhim não hesitou em considerar que tal já foi encontrado. «Esse modelo positivo já vocês têm», afirmou, apontando o «grande activo» que é «o trabalho com as pessoas, as equipas».

Desmotivação dos profissionais

Para Bernardo Vilas Boas, um dos motivos da desmotivação dos profissionais das USF — cifrada em 35% de insatisfação no estudo apresentado por André Biscaia — prende-se com «a criação de racionais e de percentis baseados em dados dos anos anteriores e a imposição de metas de indicadores, com base nos mesmos», já que se revelam «metas que se tornam progressivamente inatingíveis». Neste contexto, o especialista de Medicina Geral e Familiar salientou que «os resultados devem ter em conta a população, a prevalência de doenças, os recursos em saúde e socioeconómicos, criando clusters de USF, com uma avaliação multidimensional, comparáveis entre si.

Por outro lado, o presidente da USF-AN referiu-se aos recursos humanos das USF, os quais são «em muitos casos precários», pelo que «exigem uma nova política, baseada no estímulo material e espiritual». «Acreditar nas pessoas deve ser o princípio», afirmou, acrescentando que «o controlo baseado na desconfiança e no medo, autoritário e arbitrário, não faz qualquer sentido».

Apesar de admitir que «a situação de precariedade dos profissionais nas USF, em particular enfermeiros e secretários clínicos, evoluiu positivamente», o dirigente garantiu que a Associação irá continuar «a lutar pela estabilidade das equipas e pelo fim dos contratos a termo».

Bons resultados das USF e BI destas unidades

Ao apresentar o «Estudo comparativo das USF e UCSP», José Luís Biscaia deu a conhecer um projecto que está a ser desenvolvido pela USF-AN, denominado «portal BI das USF». O objectivo é, como o próprio nome indica, disponibilizar online toda a informação que caracteriza cada uma das USF existentes no País, permitindo «perceber a evolução dos indicadores e até levar a cabo processos benchmarking entre USF», referiu o médico. Acima de tudo, pretende-se que seja «um dispositivo de conhecimento e de melhoria contínua», favorecendo a «transparência e a prestação de contas».

A apresentação do portal (que ainda não está acessível) fez-se com os dados obtidos com o estudo que comparou as USF com as UCSP e deixou os presentes convencidos. Embora não fosse possível à assistência retirar dados numéricos da apresentação, deu para, através da demonstração gráfica, perceber a evolução positiva dos indicadores por parte das USF. De acordo com José Luís Biscaia, «fica claro nestes resultados que o modelo organizacional USF tem mais oferta, garante mais acesso, produz mais e melhores resultados e é inequívoco que é mais eficiente». Por outro lado, salientou que as USF modelo B são as que apresentam «maior qualidade organizacional e complexidade ao nível da contratualização, devido ao sistema retributivo misto ligado ao desempenho».

Por tudo isto, o médico de família frisou que as USF são o «motor» da reforma dos CSP. «Importa perceber que os CSP em Portugal, apesar de tudo, têm tido uma evolução globalmente positiva e a marca USF e o modelo B são factores de sustentabilidade». Até porque, justificou, «a vantagem é que nós, todos nós, sabemos do negócio».

Baixa taxa de respostas

Ao apresentar as conclusões do estudo «Momento Actual», André Biscaia chamou a atenção para um aspecto menos positivo e que se prende com as baixas taxas de resposta. Com efeito, no questionário dirigido a coordenadores de USF, este valor cifrou-se em 41%, tendo vindo a descer desde que o estudo começou a ser realizado. «Os coordenadores têm de ser as pessoas mais motivadas dentro das USF e devem ver estes estudos quase como obrigatórios», sublinhou, recordando que «estas respostas são pontos de argumentação fortíssimos, mas serão tanto mais fortes quanto mais fortes forem também as respostas».

Programa da USF-AN para 2013-2016

No final do dia 10 de Maio realizou-se a assembleia eleitoral da USF-AN para o próximo triénio. A Lista A, encabeçada por Bernardo Vilas Boas, foi eleita por 126 votos num total de 129 votos. No discurso de encerramento, o presidente reeleito apresentou a linha estratégica da Associação para 2013-2016, assumindo que o programa «compreende enormes desafios». «Realizá-los requer uma organização forte e flexível, com funcionamento diversificado e divergente, uma rede de comunicação e partilha, de concepção e de acção cada vez mais participadas, em que todos tenham consciência do seu papel e das prioridades colectivas», referiu.

Além dos diversos compromissos assumidos pela organização, Bernardo Vilas Boas explicou que a USF-AN continuará a defender e propor o «início de funções a curto prazo de todas as USF que têm candidaturas com parecer técnico favorável», bem como a «evolução imediata para modelo B, com homologação pelos conselhos directivos das administrações regionais de saúde, de todas as USF que têm parecer técnico favorável».

Entre os restantes compromissos da USF-AN contam-se o «fim da situação de contratos precários dos profissionais das USF»; «existência de «sistemas de informação com ferramentas de ajuda à decisão e governação clínica e de saúde»; «aperfeiçoamento do processo de contratualização e respeito pelos seus princípios fundamentais»; «acesso fácil das USF à acreditação, desde que cumpram critérios base definidos»; «revisão do DL n.º 298/2007 das USF e da Portaria dos incentivos, que conduza a uma situação mais justa, equilibrada e avançada, com total respeito pela negociação sindical»; «implementação da autonomia gestionária dos Aces prevista no DL n.º 28/2008»; «nomeação de directores executivos para os Aces com base em critérios de competência e de coerência com a reforma» e «responsabilização, avaliação e adopção de práticas transparentes na administração de saúde».

Tempo de Medicina

Manuel Teixeira, entrevista ao JN

2013-05-22T23:58:00.001+01:00

Os hospitais do SNS terão de reduzir custos em pelo menos 268 milhões de euros em dois anos. As poupanças potenciais são da ordem dos 500 milhões.

O relatório de ‘benchmarking’ aponta para a existência de poupanças potenciais da ordem dos 500 milhões de euros no conjunto dos hospitais do SNS. O secretário de Estado da Saúde afirma, em entrevista, que nem todas essas poupanças são capturáveis. Mas o objectivo é equilibrar os resultados operacionais em dois anos.

Jornal de Negócios: O que é que o Governo vai fazer com o relatório sobre os indicadores de referência dos hospitais do SNS?

Manuel Teixeira: Esse trabalho insere-se numa estratégia de reforço dos modelos de governação dos hospitais EPE [Entidades Públicas Empresariais], aquilo que designamos como reforma hospitalar. É um instrumento de gestão para cada hospital e para o universo hospitalar. Serve ainda para aumentar a transparência para os cidadãos. À medida que este instrumento for evoluindo, em particular com mais indicadores de qualidade, os cidadãos podem saber qual o tipo de instituição que frequentam.

Qual é a vantagem se não há liberdade de escolha? Mas uma das estratégias do Governo é fazer a síntese entre a liberdade de escolha e a referenciação. Aliás, na consulta a tempo e horas, uma das alterações que o Governo fez recentemente foi obrigar os centros de saúde a informar o tempo de espera, para consulta, em cada um dos hospitais, para que o cidadão possa fazer uma escolha informada. Paulatinamente e de maneira que seja compatível com a organização do nosso SNS, esse princípio de liberdade de escolha pode ser utilizável no sistema.

O relatório é um retrato dos hospitais do SNS. É uma fotografia positiva? Como acontece com um retrato, dá-nos boas notícias. As nossas instituições aparecem bem em vários indicadores, menos bem noutros. As boas notícias são, por exemplo, na qualidade. A taxa de reinternamento em 30 dias, que quando é muito elevada revela que as pessoas tiveram altas precoces, está nos 10%, em média. O que compara muito bem em termos internacionais. Nos EUA essa taxa é de 20%. Também comparamos bem nas taxas de cirurgia em ambulatória, que é bastante elevada em Portugal.

E quais são os que comparamos mal? Comparamos menos bem na demora média. Há aqui progressos que podem ser feitos. Em relação ao acesso é possível fazer progressos nas consultas, assim como na cirurgia. Mas mesmo nestes casos há uma boa notícia: podemos melhorar, quer no acesso quer na qualidade, e mesmo assim aumentar a eficiência dos hospitais, fazer isto com menos custos. Este relatório prova isso de forma cristalina.

Comparamos bem a nível internacional nos indicadores económico-financeiros? Os nossos custos por doente-padrão são bons indicadores, ainda que esta metodologia não permita comparações simples. E quando nós comparamos as nossas instituições entre si, por grupos homogéneos, verificamos que há espaço para os hospitais diminuírem custos. Claro que não é possível capturar, na totalidade, essa poupança potencial.

A poupança potencial identificada é de 508 milhões de euros. Quanto é que é possível capturar? Não é possível atingir essa poupança na totalidade, desde logo porque acontece em todas as áreas. É impossível colocar a fraude fiscal em zero. Por outro lado, por questões conceptuais: parte dessas poupanças potenciais derivam da metodologia. Isto acontece nos hospitais que estão na fronteira dos grupos homogéneos, que têm obviamente custos unitários mais altos que os do seu grupo porque estão mais próximo dos mais complexos. Mas pelo facto de se pertencer ao grupo mais complexo, o "E", isso não significa que aumente a dificuldade de poupança. Quando comparamos o hospital de São João com os do seu grupo, a informação que retiramos é que existe ali um potencial de poupança capturável. É impossível não haver. É uma indicação boa para a gestão interna dos hospitais e macro.

Destes 500 milhões de euros, quanto é capturável? Confesso que não consigo dizer, tendo em conta o conjunto de razões que tentei transmitir. O plano estratégico tem de garantir que o conjunto dos hospitais EPE equilibra as contas no final de 2015. Neste momento, de acordo com dados provisórios, porque os hospitais ainda não fecharam contas na totalidade, aparece aí um resultado operacional negativo de 268 milhões de euros. Pelo menos é necessário capturar poupanças de custos que permitam reequilibrar [as contas].

O hospital que apresenta uma poupança potencial mais significativa é o Centro Hospitalar de Lisboa Norte. Vai merecer uma atenção especial? Todos merecem uma atenção especial, em particular aqueles onde parece haver indícios muito claros de que existem poupanças potenciais a serem capturadas. O Centro Hospitalar de Lisboa Norte é um dos casos. No âmbito do planeamento estratégico, estamos a fazer esse exercício, bem como no âmbito do contrato de gestão, que faz o vínculo entre a gestão e o Estado. E estamos a ver, de forma muito pormenorizada, o que é possível fazer.

Esta é a fase de identificar quais são as poupanças capturáveis? Exacto. Quando estamos a fazer planeamento estratégico e definição do contrato de gestão, aquilo que procuramos é tentar encontrar valores realistas que a gestão possa atingir.

Já fecharam alguns desses contratos de gestão? Fechámos poucos. O planeamento estratégico tem datas. E este estará apenas fechado e validado pelas ARS e pela ACSS em Junho.

Qual é a consequência do incumprimento deste contrato? Pode levar a que a tutela considere que a gestão não é capaz de cumprir aqueles objectivos, pelo que tem de ser destituída.

Pode identificar três medidas para reforçar ou melhorar em termos gerais a eficiência, a qualidade, o acesso nos hospitais? Por exemplo, em relação à qualidade. Uma questão muitíssimo importante é a da infecção hospitalar. Um hospital que tenha elevado índice de infecção hospitalar acaba por ter internamentos com demoras muito elevadas, o que também aumenta os custos. Cada hospital tem nesta altura uma comissão nomeada relativa à infecção hospitalar. Outra medida importante é a dos registos clínicos, a plataforma de dados em saúde, que permite aumentar a eficiência. Depois, obviamente, a própria reestruturação da oferta hospitalar, que está a ser estudada e implementada.

A reestruturação está relacionada com o encerramento de algumas entidades? Não a vemos tanto assim. Não quer dizer que não possa acontecer. Veja no caso de Coimbra onde agora só há uma urgência aberta. Há também evoluções em relação à própria urgência metropolitana. É reorganização no sentido de oferecer melhores cuidados à população, mas sendo eficiente, utilizando menos recursos. Não temos nenhuma paixão por encerrar hospitais. Encerra-se apenas se for inútil e se prejudicar de facto a população, se não introduzir nenhum valor em relação à rede de cuidados.

Manuel Teixeira, Jornal de Negócios 16.05.13

Thomas Herndon

2013-05-02T23:37:00.001+01:00

Responsável pela crítica ao trabalho de Rogoff e Reinhart sobre o impacto da dívida no crescimento económico, Thomas Herndon é o novo herói dos keynesianos. Leia a entrevista com Thomas Herndon.

O Negócios apanhou Thomas Herndon na viagem de regresso a Massachusetts, depois de um salto a Nova Iorque para gravar um episódio do Colbert Report, programa satírico, da mesma equipa que faz o Daily Show, de Jon Stewart. Nada mau para um estudante de economia de 28 anos e de quem, até há 15 dias, nunca ninguém tinha ouvido falar. A sua crítica ao estudo de Rogoff e Reinhart lançou-o para o estrelato académico. Hoje, uma pesquisa pelo seu nome dá origem a mais de oito milhões de resultados. O dobro do Nobel da Economia Joseph Stiglitz, por exemplo.

Em poucos dias a sua vida mudou drasticamente.

Sim, foi exactamente isso. A resposta dos media tem sido fantástica. Um furacão. Mas estou contente por as pessoas estarem a dar atenção a isto, porque é um assunto muito importante, que afecta imensas pessoas em todo o mundo...

Quando escreveu o seu artigo, esperava esta reacção?

Nunca. Não havia maneira de antecipar isto. Era um "paper" de replicação de econometria, não pensei que o mundo inteiro ficasse tão fascinado com ele. Sabia que era um tópico importante, principalmente entre os economistas, que era uma descoberta importante e que haveria alguma resposta dos media. Mas nada próximo disto.

Pode explicar o processo?

Todos os semestres temos de fazer replicações para a cadeira de econometria. Passei um semestre e meio a tentar replicar os resultados [do "paper" de Rogoff e Reinhart] utilizando as fontes de informação publicamente disponíveis. Não consegui. Inicialmente, quando não estava a conseguir chegar à média deles, achei que tinha provavelmente cometido um erro. No entanto, à medida que o tempo passou e eu revi, vi e revi novamente o meu trabalho, cheguei à conclusão que não tinha sido eu a cometer o erro e que deveria haver algo de muito errado com o estudo deles. Contudo, só quando recebi a folha de Excel é que consegui identificar rapidamente os erros.

Qual foi a reacção de Rogoff e Reinhart (R-R) quando lhes pediu a folha de Excel?

Os primeiros emails que enviei não obtiveram resposta. Só quando a data de publicação do "paper" se começou a aproximar e eu lhes disse que gostava de ver a folha de Excel para ter a certeza que não tinha cometido nenhum erro é que eles me disseram ‘aqui está a folha de Excel, não tivemos tempo de olhar para as tuas perguntas, mas está aí tudo de forma muito clara, estás à vontade para publicar os resultados que tens’.

Qual foi a primeira coisa que lhe passou pela cabeça quando viu o erro de Excel?

Não queria acreditar nos meus olhos. Achava que tinha de haver outra explicação. ‘Devo estar a ler isto mal.’ Não havia maneira de eles terem cometido um erro de cálculo tão básico. A primeira coisa que fiz foi pedir à minha namorada para ver se eu estava a ler mal. Ela é investigadora de sociologia, trabalha com muitos dados, é perspicaz e muito atenta a pormenores. Ela disse-me ‘não Tom, não acho que estejas a ler mal, tens de mandar isto aos teus professores imediatamente’.

Nessa altura apercebeu-se que estava a destruir um dos pilares teóricos da estratégia de austeridade?

Quer dizer... Eu já estava bastante céptico em relação aos argumentos de R-R e havia outras críticas dentro do meio ao estudo deles. Mas nós conseguimos ter provas conclusivas. Sabia que estávamos a documentar todos os erros do "paper" e que não havia maneira de eles manterem as suas conclusões. Tínhamos refutado completamente o argumento deles e sabíamos que, se as pessoas ouvissem, teria impacto nas políticas.

As atenções centraram-se no erro de Excel, mas os outros erros metodológicos não foram mais importantes?

Quantitativamente sim, eles tiveram mais impacto. O engraçado é que nenhum dos erros, por eles próprios, teriam sido suficientes para criar aquela média negativa, mas todos juntos já foi possível. A exclusão de dados e o sistema de pesos, que tornou a média muito sensível a outliers [valores atípicos], tiveram um impacto maior que o erro de Excel.

Apesar das fragilidades do paper de R-R, admite que existe uma relação entre uma dívida elevada e um crescimento mais lento? Acha que a relação funciona ao contrário?

Essa é precisamente a minha posição. Daí ter escolhido o paper de R-R: achava que eles tinham identificado a causalidade ao contrário. Existe uma relação entre dívida e crescimento, mas é um crescimento baixo que provoca uma dívida mais elevada.

Leu a resposta de R-R?

Fiquei muito insatisfeito com a resposta. Existem imensas razões plausíveis para omitir dados num estudo ou encontrar métodos alternativos para construir a média. O problema é que eles não justificaram ou descreveram o que fizeram. Qualquer investigador externo que tentasse replicar o estudo não conseguia chegar às mesmas conclusões. Não defendemos que houve intenções malévolas, mas as decisões metodológicas devem ser justificadas por escrito. É assim que a ciência funciona.

Mas se for utilizada a mediana os resultados deles não são consistentes com os vossos?

Não achamos que essa interpretação seja correcta. Paul Krugman teve a melhor resposta a isso: são maçãs e laranjas, certo? Não podes varrer os teus maus resultados para debaixo de um tapete, apontando para os resultados onde não cometeste um erro grosseiro. Além disso, eles não dizem nada sobre a segunda parte do nosso "paper", onde nós rejeitamos claramente o limite dos 90%. Mostramos que as diferenças de crescimento não são estatisticamente significativas e que a correlação negativa que eles observam vai enfraquecendo à medida que nos aproximamos do presente. Aliás, no período mais recente, entre 2009 e 2010, a média de crescimento para países com mais de 90% de dívida foi mais elevada do que para os que tinham dívidas entre 60% e 90%.

Agora que a poeira já assentou um pouco, acha que os erros de R-R foram intencionais?

Nós optámos por não falar sobre isso. Na resposta de R-R, eles dizem que nós os acusamos de serem desonestos, mas não foi isso que fizemos. Simplesmente documentámos todos os erros que observámos. É muito difícil falar sobre as intenções de alguém, mas eu gostava realmente de saber. Como se pode explicar tudo isto? Adorava saber. É algo acerca do qual me tenho questionado. Deixou-me perplexo.

Qual foi o verdadeiro impacto do estudo de Rogoff e Reinhart (R-R)?

É difícil dizer. Como economista, claro que gostamos de pensar que o nosso "paper" afecta políticas e muda a opinião das pessoas. A verdade é que aquele número – 90% – era o mais citado por responsáveis políticos em todo o mundo e pelos media. Nesse aspecto teve um papel importante para justificar políticas.

Ter uma dívida pública de 90% do PIB não é excessivo para um país?

Ninguém quer ter uma dívida elevada e ninguém defende isso. Mas tem de se olhar para as circunstâncias concretas de um país. O endividamento público tem um papel importante a desempenhar nas políticas. Quando se olha para as circunstâncias actuais que envolvem os EUA e outras economias avançadas – recessão, taxas de juro baixas e desemprego elevado – estão reunidas precisamente as condições em que se esperaria que o endividamento público pudesse ter efeitos muito positivos. São essas as políticas de que precisamos.

Na Europa, e em específico em Portugal, estão a decorrer duros programas de austeridade. Que opinião tem sobre essa estratégia?

As políticas de austeridade têm neste momento um grande impacto negativo, quase sem obterem resultados positivos. É muito contraprodutivo e causa dor e sofrimento desnecessário a muitas pessoas em todo o mundo.

Não existe mérito na tentativa de equilibrar das contas públicas?

Nas actuais circunstâncias, acho que a austeridade é contra produtiva e, como faz a economia contrair, torna o problema da dívida ainda pior. É exactamente a coisa errada a fazer.

O vosso estudo vai mudar alguma coisa?

É difícil para mim prever o futuro. Nunca pensei que o "paper" se tornasse tão popular. Ainda assim, parece haver já indicações de algum impacto. Por exemplo, o economista conservador John Taylor escreveu que não gostou das [nossas] conclusões, mas apontava que no G20 eles omitiram metas de dívida, citando o nosso estudo. Fico contente por ter contribuído para isso e espero continuar a desempenhar algum tipo de papel.

Tornou-se uma espécie de herói para os keynesianos.

Recebi muitas palavras simpáticas de outros membros da profissão e isso faz-me sentir bem. Essa parte do herói já não sei... tento apenas trabalhar e ajudar a minha comunidade. Custa-me ver as pessoas a sofrerem com políticas de austeridade. Se eu puder mudar isso, é o que quero fazer.

Imagino que agora esteja muito ocupado com entrevistas, mas o que espera fazer depois?

O meu próximo objectivo é terminar todos os trabalhos deste semestre. Ainda estou em aulas, tenho um exame de microeconomia muito difícil para fazer e um problema terrível de séries históricas para resolver. Durante o Verão acho que vou regressar ao paper de R-R. O objectivo inicial era replicar os resultados e depois aplicar técnicas estatísticas mais avançadas para explorar a questão da causalidade. Nunca o chegámos a fazer.

Vê-se a trabalhar em política?

Se puder trabalhar em políticas no futuro, acho que gostaria disso. Mas se significar ser conselheiro de um político, não sei se quero isso... Em geral, ensinar, investigar e políticas públicas é o que gosto mais.

Jornal de Negócios 02.05.13

Mais cortes na área social

2013-04-29T21:51:00.002+01:00

O Orçamento que já não o é e os mitos da despesa pública

É difícil comentar a execução de um Orçamento que já não o é. O Orçamento do Estado (OE) 2013, terá que ser substantivamente alterado pelo Orçamento rectificativo. O objectivo para o défice orçamental aumentou para 5,5% do PIB, é preciso considerar o aumento das despesas com pensões e salários da função pública para acomodar as decisões de inconstitucionalidade do Tribunal Constitucional, bem como compensar os cortes previstos nos subsídios de doença e desemprego que também foram considerados inconstitucionais.

Para além disto, as receitas fiscais foram estimadas num cenário de recessão de 1%, quando ele agora é de 2,3%. Em suma, o rectificativo que aí vem não é apenas uma pequena rectificação, mas uma alteração com impacto nos grandes agregados orçamentais.

De qualquer modo, o OE2013 é a base que temos e é importante compreendê-lo para se perceber coisas tão diferentes como estas: que margem de manobra tem (ou não tem) o Governo após as decisões do TC? Em que falamos quando referimos “reforma do Estado”?

A figura (acima) apresenta a estrutura da despesa (consolidada) da administração central e Segurança Social (AC+SS) orçamentada no OE, isto, é onde se retiraram apenas as transferências para a administração regional e local. A despesa com pensões e as despesas com pessoal representam 50% desta despesa.

Aqui a margem de manobra do Governo reduziu-se drasticamente com o acórdão. Ao não poder mexer em salários, o Governo mexerá porventura no emprego público, o que é muito pior.

Adicione-se agora as despesas na aquisição de serviços na área da saúde (medicamentos, meios auxiliares de diagnóstico, aquisição de serviços a hospitais empresarializados, etc.), as outras prestações sociais (desemprego, RSI, CSI) e as transferências para as instituições particulares de solidariedade social (da SS), que são quem assegura a esmagadora maioria de lares de idosos deste país, e chegamos a 66,4% da despesa. Por fim, adicionem-se os juros da dívida e estamos em mais de três quartos da despesa (77,6%). Desta, em 27,6 pontos percentuais poderá haver poupanças, mas são difíceis e terão elevados custos sociais, em particular nas áreas da saúde e da Segurança Social.

Há outra leitura dos dados que espero que contribua para acabar com um primeiro mito em torno da “reforma do Estado”, do “peso do Estado” e das suas “gorduras”. Da despesa consolidada da AC+SS, só cerca de um terço (38%) corresponde a despesas com actividades do Estado. É a soma de pessoal, aquisição de serviços (incluindo transferências para hospitais EPE) e do investimento. Cerca de dois terços (62%) não tem nada a ver com “gorduras”, “peso” ou “máquina do Estado”. São verbas que constituem despesa, mas “saem” sob a forma de pensões, outras prestações sociais, juros, subsídios, transferências para IPSS, etc. Isto nada tem a ver com o peso da “máquina” do Estado.

Outro mito é o de que se pode cortar facilmente na aquisição de bens e serviços. Pode-se cortar algo, mas os dados mostram que mais de metade desta é na Saúde, e portanto é difícil cortar naquela sem haver cortes nesta.

É preciso encontrar novos caminhos, mas não será nada fácil...

P.S. – No 25 de Abril de 1974, estávamos cheios de alegria e de esperança. Hoje, apesar de todos os progressos económicos e nos direitos individuais e sociais, estamos muito apreensivos e vivemos sob protectorado. Deixo aqui fragmento de um poema de Jorge Luis Borges (Aprendiendo)

“Con el tiempo aprendes a construir todos tus caminos en el hoy, porque el sendero del mañana no existe.”

Análise, Paulo Trigo Pereira JP 25.04.13

CMI, carta aberta ao ministro da saúde

2013-03-06T23:01:00.001+00:00

Excelentíssimos Senhores

- Ministro da Saúde

- Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde

- Secretário de Estado da Saúde

- Conselho Diretivo da ARS Norte

- Presidente da Câmara Municipal do Porto

- Presidente da Câmara Municipal de Vila Nova de Gaia

C/C a Prof Correia de Campos e Dra. Ana Jorge

Assunto: Construção do “Centro Materno-Infantil” e do “Centro de Reabilitação do Norte” versus “Falta de planeamento” e “Total descoordenação”

Senhor Ministro da Saúde

Vossa Excelência, no passado dia 20 de Fevereiro, em sessão pública nas instalações conjuntas da Faculdade de Medicina do Porto/Hospital S. João, declarou que a construção do “Centro Materno Infantil do Norte”, integrado no Centro Hospitalar do Porto, e do “Centro de Reabilitação do Norte” denotam “falta de planeamento” e uma “total descoordenação”, como foi sobejamente divulgado nos media.

Com esta afirmação pública, Vossa Excelência pode ter conseguido um sonoro “soundbyte” tão útil na trica politiqueira, mas demonstrou desconhecer por completo todo o processo que foi percorrido até ser aprovada a proposta de construção dos dois equipamentos, a isenção técnica (e até politico partidária) colocada no estudo e caracterização das necessidades em saúde da população da Região Norte, no brio metodológico utilizado para especificar e quantificar as razões técnicas, financeiras e de ganhos em saúde que justificaram tais projetos e respetivos investimentos.

Com aquelas afirmações conseguiu Vossa Excelência, também e de forma algo gratuita (embora estamos convictos que sem essa intenção), pôr em causa o bom nome de dezenas de profissionais de saúde, quer na perspetiva cívica, de cidadania desinteressada, da prática de valores como a “causa pública” em como se empenharam na análise e estudo dos temas e na produção e aprovação dos seus relatórios (sem qualquer retribuição pecuniária), quer ainda na sua competência técnico científica específica, que, na maior parte dos casos, resulta de um longo percurso profissional reconhecido como de excelência pelo seus pares e pelos seus doentes.

Conscientes de que possuímos um profundo conhecimento dos dois equipamentos de saúde, decorrente dos vários anos em que assumimos responsabilidades públicas pelos serviços de saúde da região Norte, de que conhecemos os detalhes do processo, do percurso até à sua aprovação e início de construção, de que conhecemos as pessoas e instituições que foram ouvidas e que emitiram opinião ou pareceres, vimos informar Vossa Excelência que, naturalmente, estamos ao seu dispor para lhe facultar todas as informações, contribuindo, assim, para que se evitem afirmações como aquelas que Vossa Excelência proferiu no Porto, que, por nada terem a ver com a verdade dos factos, não são úteis a rigorosas e necessárias “Políticas de Saúde”, a uma sadia, custo-eficiente e custo-efectiva “Administração Pública” e à promoção do indispensável envolvimento dos profissionais de saúde e dos cidadãos na vida e no desenvolvimento sustentado do SNS e da sociedade.

Desde já podemos afirmar que a metodologia de trabalho adotado teve como preocupação:

1. Primeiro que tudo, identificar corretamente as necessidades em saúde da população não satisfeitas, à altura, com o rigor que o método científico e o conhecimento em “Planeamento em saúde” permitem. Na consecução deste objetivo foi solicitada a colaboração direta de diversos profissionais de saúde, escolhidos entre os mais experientes, como foram convidadas a emitir parecer entidades tais como: as Direções dos Colégios das especialidades médicas envolvidas, as respetivas Sociedades Científicas, as Ordens Profissionais dos médicos e dos enfermeiros e as Comissões Nacionais formais do Ministério da Saúde, como a da “Saúde da Mulher e Neonatal e a da Criança e do Adolescente” ou os Serviços do Planeamento da própria Direcção-Geral da Saúde, que mais tarde foram incorporados na ACSS.

2. Conhecer e caracterizar a realidade e os problemas dos serviços de saúde envolvidos (recursos humanos, materiais e financeiros existentes, capacidade instalada, produção, evolução da procura e da oferta, eficiência, qualidade e diferenciação dos cuidados que asseguravam, etc.), daí que, no caso do CMIN – Centro Materno Infantil do Norte, foram, desde o primeiro momento, envolvidos e comprometidos os elementos dos CA das três instituições: Hospital Maria Pia, Hospital Santo António e Maternidade Júlio Diniz, cujas reuniões foram lideradas por elementos do próprio CA/CD da ARS do Norte. Não é por acaso que aquelas três instituições foram integradas no “Centro Hospitalar do Porto” (CHP) e o CMIN passará a integrar, num único equipamento, os serviços de consulta externa, internamento e cuidados intensivos de obstetrícia, ginecologia, pediatria e neonatologia que se encontravam duplicados pelos três hospitais. Lembramos que o CMIN faz parte de uma vasta estratégia de reforma hospitalar da Região Norte, levada a cabo nos últimos anos, que permite a prestação de melhores cuidados de saúde, com melhor acesso e com redução da despesa operacional. Comunicamos, ainda, que o Hospital Maria Pia já encerrou as suas instalações, o que, em conjunto com a resolução da duplicação e triplicação de serviços e recursos atrás descrita, através da unificação e redimensionamento daqueles serviços já operada pelo CHP, permitiu à Região Norte poupar imensas verbas ao erário público e contribuir para a sustentabilidade do SNS.

3. Identificar, caracterizar e quantificar os cuidados de saúde que fazia falta prestar, o modo de os prestar de acordo com o “estado da arte”, à altura, a estrutura, os circuitos, os espaços, os equipamentos e os recursos humanos mínimos mas necessários para garantir a prestação de cuidados e os ganhos em saúde que faziam falta à população da região Norte. Enfim, a preocupação em recolher a informação indispensável para a elaboração do respetivo “Programa Funcional”, ao cálculo do “Impacto financeiro” e da sustentabilidade do investimento e à elaboração do “Caderno de encargos” para a abertura dos concursos para a execução do projeto e para a construção. Até aqui, e passe a imodéstia, se demonstra como a ARSN desenvolveu todos os passos dos processos com manifesto rigor de gestão (tirando partido de serviços que adquiriu ao Instituto Superior Técnico), em como a ARSN conseguiu realizar todos os concursos sem uma única impugnação e com total respeito dos prazos e dos custos de adjudicação em coerência com os previstos.

4. Conhecer a expectativa da população, através da audição das opiniões de personalidades que estavam ou haviam estado envolvidos na discussão de um dado equipamento, ou que haviam manifestado a sua opinião nos media, ou, até, colocando em discussão pública a proposta final, antes da sua remessa à tutela para aprovação, prática que não era nada habitual nos processos do Ministério da Saúde.

No que concerne especificamente ao CMIN, de salientar que foram estudadas de forma cuidada, as necessidades em saúde em Ginecologia/Obstetrícia e Pediatria atuais e para o futuro (integrando a perspetiva da evolução demográfica, com a redução da natalidade e a inversão da imigração), bem como a oferta hospitalar existente e a que estava já prevista ser construída, tendo sido dada uma atenção especial à discussão alargada e à transparência dos processos. Vale a pena sublinhar a audição de cerca de 100 especialistas na matéria, ao longo de dezenas de reuniões, o envio para parecer a mais de vinte entidades, a abertura à discussão pública através da sua colocação na Internet (pela primeira vez em Portugal, num processo deste tipo) e a incorporação dos contributos recebidos. Pensámos que se tratou de um processo de planeamento sério, exigente e rigoroso, mas acima de tudo, avaliado externamente de forma muito pormenorizada.

De notar que o processo do CMIN e em função de todo o histórico de mais de 30 anos de discussão, deverá ter sido o processo da construção de uma unidade hospitalar mais auditado em Portugal, nomeadamente pelas sucessivas avaliações do Tribunal de Contas, Ordem dos Médicos, Ordem dos Enfermeiros, Colégios de Especialidade da OM, Sociedades Cientificas, Administração Central dos Serviços de Saúde, Direcção-Geral da Saúde, Comissão Nacional da Saúde Materna e Neonatal, Comissão Nacional da Criança e do Adolescente, Comissão Regional da Saúde Materna, Neonatal, da Criança e do Adolescente, Administração Regional de Saúde do Norte, Comissão de Coordenação e Desenvolvimento da Região Norte, Junta Metropolitana do Porto, Câmara Municipal do Porto, Conselhos de Administração e Serviços Clínicos dos Hospitais de S. João, Santo António, Maternidade Júlio Dinis, Hospital Maria Pia, Vila Nova de Gaia e Matosinhos, Escolas Médicas da Universidade do Porto e do Minho (Faculdade de Medicina do Porto, Escola de Ciências Biomédicas Abel Salazar e Escola de Ciências de Saúde da Universidade do Minho), Grupos Parlamentares, e até, pela Comissão Parlamentar da Saúde da Assembleia da República, tendo existido reuniões com todas estas entidades, submissão de documentos e obtenção de pareceres, sugestões e aprovações. Sem esquecer a divulgação pública de todos os documentos, o que trouxe pela primeira vez nestes processos o contributo muito válido da sociedade civil, permitindo melhorar o projeto, bem como pelo escrutínio de uma atenta comunicação social que acompanhou todo o processo.

Estranha-se que, aparentemente, toda esta avaliação positiva das entidades e especialistas seja colocada em causa, baseada numa análise que não é pública, mas que acontece num período em que se vislumbra uma grave crise no sector da saúde privada no Porto, estando muitos blocos de parto e áreas de atendimento infantil encerradas, apesar de terem sido construídas recentemente, apostando numa degradação real do SNS para poderem ter resultados positivos do seu investimento.

Desculpe-nos uma sugestão, acompanhado de uma boa dose de provocação, porque é que Vossa Excelência não cancela a construção do mega projeto do “Joãozinho” que, à revelia de qualquer exercício de planeamento do Ministério da Saúde, mesmo depois de ser pública a decisão ministerial (anterior à entrada em funções dos subscritores deste oficio) de que o CMIN não iria ser construído no Hospital S. João, se tem mantido na agenda dos media para a obtenção de financiadores, aliás, projeto cuja construção ainda não começou?

No que diz respeito ao Centro de Reabilitação do Norte (CRN), de notar que o mesmo integra a Rede de Referenciação Hospitalar (RRH) de Medicina Física e Reabilitação, elaborada pela Direcção-Geral da Saúde e aprovada pela Secretária de Estado Adjunta e da Saúde em 2002 (e nunca revogada ou alterada, pelo que presumimos se mantenha em vigor), que estabelecia a necessidade de existirem 4 centros de reabilitação do país (Norte, Centro, Lisboa e Algarve), sendo que 3 avançaram e apenas o do norte (que deveria servir 37% da população do país) teve ‘dificuldades’ em ser criado, só sendo possível em 2006, através do Despacho do Sr. Ministro da Saúde.

Nesse documento, estão expressas de forma clara as razões da sua justificação, sugerindo-se ao Senhor Ministro uma leitura atenta: “A criação de um centro de reabilitação na região Norte visa colmatar uma importante lacuna na rede nacional de cuidados de reabilitação, prevista na rede de referenciação hospitalar de medicina física e de reabilitação, por todos considerado indispensável, mas nunca implementado. As estruturas existentes de medicina física e de reabilitação na região Norte do País são manifestamente insuficientes para responder às necessidades, nomeadamente no que concerne aos meios e instalações, e particularmente no que respeita à escassez do número de camas de internamento/ reabilitação.“

Acrescentamos nós, agora, e para um cabal esclarecimento, que os tratamentos prestados num “Centro Regional de Reabilitação” não são, nem devem ser, iguais aos que são assegurados pelos Serviços de Medicina e Reabilitação dos hospitais, muito menos aos que são prestados nas clínicas convencionadas com privados ou com o sector social. Na área da Medicina Física e Reabilitação o SNS entrega aos convencionados grande parte da prestação destes cuidados aos doentes. O Ministério da Saúde, que tanto apregoa, e bem, o aproveitamento da capacidade instalada no SNS, não terá problemas com a supletividade do CRN e a rentabilização dos serviços existentes no Norte, se proceder à avaliação das convenções nesta área e cessar as mesmas com as clínicas cuja prestação não satisfaça critérios de qualidade.

Relativamente à conceção do projeto do CRN, várias dezenas de profissionais, entre médicos de várias especialidades, nomeadamente: fisiatria, ortopedia e traumatologia, neurologia, neurocirurgia, reumatologia, medicina interna, radiologia e pediatria, enfermeiros de reabilitação, os técnicos de fisioterapia, de terapia ocupacional e da terapia da fala, docentes da Faculdade de Medicina do Porto e da Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto, economistas e gestores, participaram na elaboração da estratégia que garantisse a resposta em cuidados de Medicina Física e Reabilitação às necessidades em saúde da população da região Norte, bem como participaram na definição do respetivo “Plano Funcional” do CRN, projeto que foi amplamente divulgado e aberto de forma transparente à discussão pública

De notar, que apesar da RRH de 2002 estabelecer que o CRN deveria ter 190 camas, o grupo de trabalho entendeu, já na altura, face às necessidades dos utentes e às condições económicas do país, que o mesmo deveria ter apenas 100 camas, tendo os estudos de viabilidade económico-financeira efetuados por entidades externas idóneas, claramente demonstrado o seu equilíbrio económico-financeiro em termos gestionários.

No entanto, se nos permite uma sugestão, e se realmente pensa o que afirmou, que as camas do CRN são aditivas, sendo semelhantes a qualquer cama de internamento hospitalar, pensámos que o Senhor Ministro deve ser coerente e de imediato mandar revogar o protocolo com o Centro de Reabilitação de Alcoitão, pois existe um número exagerado de camas hospitalares na região de Lisboa e Vale do Tejo, que podem facilmente acomodar estes doentes. Ou será que um doente tetraplégico ou com uma doença neuro degenerativa de Lisboa deve ter um centro de reabilitação para efetuar uma recuperação adequada e no Norte o mesmo tipo de doente tem de ir para sua casa, negando-se-lhe esse tipo de cuidados?

Esperemos, sinceramente, que esta tomada pública de decisão do Senhor Ministro nada tenha a ver com os falados propósitos de ser cedida a gestão do CRN a uma Misericórdia, eventualmente por ajuste direto, desvirtuando todo o racional e o trabalho efetuado e nessa altura transformando realmente o CRN em ‘normais camas hospitalares’, que serão cedidas sem nenhum custo de investimento a uma entidade do sector social, mantendo-se a lacuna neste tipo de cuidados na região norte.

De sublinhar que as obras estão a ser financiadas por fundos europeus, tendo sido alvo de uma especial fiscalização por se tratar de elevados investimentos, nomeadamente em termos de avaliação das necessidades em saúde, da sua inserção na rede hospitalar da região norte, bem como dos planos de negócios que visavam a sua autossustentabilidade, tendo em ambos os casos merecida a aprovação das instâncias europeias.

Obviamente, que os processos, relativos a estes dois equipamentos, detêm imensos detalhes, pormenores técnicos e de metodologia, que ficaram devidamente arquivados na ARSN quando cessamos funções e que Vossa Excelência deveria conhecer. Contudo, dado o seu volume e a previsível e limitada disponibilidade de Vossa Excelência para ler todas aquelas páginas, mais uma vez manifestamos a nossa disponibilidade para lhe darmos a conhecer os procedimentos e razões de ser das referidas instituições, que sabemos serem objeto de inúmeros interesses, que devem ter chegado ao conhecimento de Vossa Excelência com manifesta deturpação e manipulação dos factos.

Por último, de notar que, após a fundamentação exigente e bem fundamentada que foi construída pelos técnicos, a decisão foi, naturalmente, politica, tendo sido tomada, em ambos os casos, pelo ex-Ministro da Saúde, Prof. Dr. Correia de Campos. A forma como as afirmações foram produzidas, parece demonstrar que a avaliação que o Senhor Ministro da Saúde faz do seu antecessor, será de alguém impreparado, que não avaliava os processos e que tomou decisões insensatas, o que não corresponde minimamente à realidade.

Em conclusão, esperava-se do Senhor Ministro da Saúde, um conhecimento profundo dos dossiers, uma insensibilidade aos interesses de grupos privados ou do sector social, e uma ausência de populismo, numa área tão critica e tão afetada pela austeridade em Portugal.

Infelizmente o imediatismo, a falta de avaliação dos processos e a ausência de decisões na reforma hospitalar, por parte do atual ministério da saúde, parecem ceder aos interesses privados e do sector social nesta área, com nítido prejuízo dos doentes.

Com os nossos melhores cumprimentos,

Alcindo Maciel Barbosa

António Pimenta Marinho

Fernando Araujo

Filomena Cardoso

Isabel Oliveira e Silva

Luís Porto Gomes

Manuela Rodrigues Correia

Suzete Gonçalves

(Carta pública assinada por todos os ex-elementos dos CA/CD da ARSN de 2005 a 2011) 2013-02-25

Isabel Vaz, entrevista expresso 16.02.13

2013-02-17T13:09:00.001+00:00

“Acabar com a ADSE seria ceder ao lóbi dos prestadores públicos”

Isabel Vaz, Presidente da Espírito Santo Saúde

O Hospital Beatriz Ângelo, em Loures, comemora hoje um ano de actividade numa cerimónia em que será homenageado o presidente cessante da Câmara de Loures, Carlos Teixeira, pela dedicação ao projecto Isabel Vaz, presidente da Espírito Santo Saúde (ESS), diz que esta parceria público-privada (PPP) prova que é possível reformar o Estado.

O Hospital Beatriz Ângelo, em Loures, faz um ano. Qual o balanço?

A ESS está muito orgulhosa do Hospital Beatriz Ângelo (HBA) porque todos os prazos foram cumpridos — em dois anos construímos e abrimos ao público o hospital — e, durante o primeiro ano, conseguimos reunir um corpo clínico fantástico, graças aos hospitais de Lisboa que formaram os médicos e enfermeiros. Do ponto de vista financeiro crescemos menos do que estávamos à espera porque não houve a reorganização hospitalar prevista. Abriram 470 camas novas em Loures e não aconteceu nada em Lisboa. Quanto ficaram abaixo dos objectivos Cerca de 20%. Enquanto operadores de longo prazo — somos corredores de maratona e não dos cem metros — achamos que foi bom ter sido assim porque deu tempo ao corpo clínico, formado por médicos e enfermeiros e mais de 15 hospitais, para consolidar o novo modelo de governação clínica que é diferente dos outros hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS), e que já tínhamos em prática no Hospital da Luz. O único serviço que não teve esta sorte foi a urgência, abrimos em pleno pico da gripe... Hoje é já um hospital com uma vivência clínica intensa, com protocolos com as duas faculdades de medicina de Lisboa (acolhe mais de 500 estudantes). E a actividade Fizemos cerca de 129 mil consultas, 5800 cirurgias, 1580 partos, 135.500 urgências e demos 14.100 altas de internamento. A partir de setembro o hospital começou a aumentar a produção e, neste momento, face a períodos homólogos está a crescer em consultas a 60%, em cirurgias 38%, os partos 15% e as urgências 20%. Mais, temos um EBITDA (resultados antes de juros, impostos, amortizações e depreciações) positivo em janeiro. A procura está lá, ou seja, o drama da ausência de reestruturação hospitalar não é para mim mas para os grandes hospitais de Lisboa, nomeadamente o Santa Maria, que já está a perder doentes.

Em julho de 2011 dizia que queria que Loures fosse uma PPP exemplar. Foi o que aconteceu?

Num momento em que se discute a sustentabilidade do SNS e a reforma hospitalar, podemos ser o benchmarking para outros. O nosso lema é “medicina de equipa” e conseguimos um microcosmos de pessoas que mudaram a maneira de pensar, de trabalhar e que testaram um novo modelo de gestão. Essa é a grande inovação e é o que o país precisa: fazer diferente. Não podemos repetir a receita do passado e esperar, com uma grande fé, que agora resulte. Surpreendeu-a? Esse é o ADN da ESS. Podem dizer que funciona porque é o sector privado, mas resultou com pessoas do funcionalismo público, com uma boa liderança e motivação. O Hospital Beatriz Ângelo é a prova de que é possível reformar o Estado.

A falta de dinheiro é uma forte condicionante. Ainda é possível ganhar eficiência e poupar no SNS?

Há, pelo menos, sete ministros que ouço dizer que é possível tornar o sistema mais eficiente. Não é verdade com o atual modelo. Já se provou, nos últimos 30 anos, que não é possível gerir com o dinheiro que se tem.

O que pensa do trabalho do Ministério da Saúde?

Na actuação externa, de lidar com os grandes interesses privados, farmacêuticas, farmácias, prestadores privados, o ministro da Saúde, Paulo Macedo, tem sido exemplar. Teve capacidade de exigir ao sector privado que reformule o seu funcionamento e isso está a acontecer. Tenho pena que esta mesma pressão não esteja a acontecer internamente. O Ministério poupou porque cortou dois ordenados à função pública e fê-lo de forma transversal, com um corte cego. Isto resolve um problema orçamental no curto prazo.

O Ministério da Saúde foi obrigado a cumprir as directrizes do Governo.

Claro, mas esta é uma medida para o curto prazo. O ministro das Finanças está a gerir um programa de ajustamento e não está à frente dos outros ministérios. Enquanto estes não lhe disserem como se irão reestruturar e trabalhar de forma diferente, fazer mais com menos, a única hipótese que ele tem é fazer cortes cegos.

O ministro das Finanças tem poder a mais na reestruturação do Estado?

Não, o poder do ministro das Finanças só é a mais se os ministérios não fizerem o seu trabalho.

Porquê a incapacidade do Ministério da Saúde de actuar a nível interno?

O Estado não tem capacidade de fazer isso a si próprio por isso devia privatizar. A única coisa que não pode privatizar é a função soberana de garantir o acesso de todos à saúde e isso faz-se através do financiamento, via impostos.

Está desiludida com Paulo Macedo?

Não. Passaram apenas dois anos e acho que tem tido posições de bastante coragem face a interesses complicados, não só a indústria farmacêutica. Pela primeira vez avançou a prescrição por DCI (substância activa que também tinha a resistência de médicos. Mas a sensação que dá é que só estão a discutir a reforma do Estado por imposição da troika! Parece que mal se desaperte a tarraxa vamos logo sair dos eixos. Se antecipássemos as reformas fazíamo-las à luz da nossa cultura. Assim, sujeitamo-nos a que qualquer pateta mande bocas sobre Portugal! E isso acontece porque nos demitimos de traçar o nosso destino.

É essa a sua grande desilusão?

Entristece-me. Temos de assumir que esta reforma tem de ser feita, que temos de viver com o que produzimos e isto é transversal a todos os partidos políticos. Temos de ser nós a tomar a dianteira e a assumir o nosso futuro.

Os €4 mil milhões de corte na despesa que irão também reflectir-se na saúde podem vir a comprometer o SNS?

Se se continuar numa lógica de cortes cegos, nos salários, por exemplo, sim. Com uma estratégia profunda de reorganização dos serviços ao nível da sua concentração e também com a criação de centros de excelência. Por enquanto, o SNS não está a ser afectado.

Como comenta a possibilidade de extinção da ADSE (a protecção na saúde dos funcionários públicos)?

A ESS tem interesses brutais nesse tema, como todos sabem. No curto prazo seria um desastre orçamental porque, em 2011, a ADSE representou na rede privada €490 milhões dos quais 65% financiados pelos beneficiários, e este valor teria de ser gasto pelo Estado na mesma. No longo prazo, é também um grande disparate, é ceder a mais um interesse do lóbi prestador público, que está aflito de doentes. Neste momento a ADSE dá liberdade de escolha entre público e privado. Porque é que os portugueses em geral não exigem isso aos políticos e permitem nivelar por baixo, numa guerra intestina contra os funcionários públicos?

“Políticos com elevação não incitam ao ódio entre público e privado”

Isabel Vaz lamenta que se demonize a gestão privada no sector da saúde.

Persiste o preconceito face ao privado?

Há muito ódio dos funcionários do privado em relação aos do sector público e vice-versa. E os políticos de verdadeira elevação não utilizam isso como arma política, reconstroem galvanizando um povo inteiro. Há um grande mito na saúde de que não pode ser um negócio. O lucro na saúde não é mais do que a remuneração de um determinado capital que foi investido, ou a remuneração pela gestão. Se as pernas da gestão forem sempre cortadas, isso significa que outros vão receber rendas excessivas. Há um interesse por parte de quem tem as rendas excessivas, sejam médicos, enfermeiros, indústria farmacêutica ou fabricantes de dispositivos em manter a má gestão.

Não há reconhecimento do Estado pela iniciativa privada?

Ao fim de dez anos como gestora estou cansada, mas vamos continuar a lutar mesmo com ferramentas gastas. Por muito que façamos bem, nunca é suficiente. A verdade é que também deste Ministério não há qualquer reconhecimento em relação às parcerias, no sentido de equacionarem fazer mais ou utilizarem-nas como exemplo. No fundo, se perdemos dinheiro somos uns atrasados mentais que gerem pior do que o Estado, se ganharmos não fazemos mais do que a nossa obrigação. Assusta-me imenso quando o Ministério da Saúde utiliza frases como “as parcerias são muito boas para o Estado, os privados é que estão muito atrapalhados”. As parcerias para resultarem têm de ser boas para todas as partes.

Foi o ministro Paulo Macedo que o disse.

Foi um dia em que ele me deixou bastante triste, não estava à espera. Foi uma frase infeliz, até porque acho que o Paulo Macedo não é assim, uma pessoa que vem do privado e um bom gestor sabe que as coisas não funcionam assim. É a tal pressão política em que cai bem dizer mal dos privados e fomentar este ódio. O sucesso de uma boa gestão depende de todos os stakeholders estarem bem. Isso é que é elevação na gestão e nos políticos, e algo que eu não vejo.

Como vê a venda pela CGD dos Hospitais Privados de Portugal (HPP) à Amil, empresa agora de capital americano?

A HPP já era um concorrente forte e passámos a ter um concorrente internacional com o qual provavelmente irei aprender e me irá retirar da minha zona de conforto, o que é bom.

Também estiveram no concurso, perderam por uma questão de preço?

Tínhamos uma proposta financeiramente pior e condições diferentes para ficar com algumas unidades do grupo, nomeadamente o Hospital de Cascais. O Estado decidiu bem, pela melhor proposta.

Quais são os próximos investimentos?

O grupo faturou €341 milhões em 2012, mais 25% face ao ano anterior. Se isolarmos o sector privado (€290 milhões) da PPP (Beatriz Ângelo) o crescimento é de 6%, e o Hospital da Luz (em Lisboa) subiu 7%, com um volume de negócios de €126,5 milhões. Temos um grande plano de expansão da Luz, que também é um hospital de ensino e está a precisar de ser ampliado em 35%, a que se somará a criação de um grande centro de formação. Precisamos de aumentar a vertente assistencial e consolidar também a atividade de investigação e ensino — nesse âmbito temos várias parcerias internacionais. E temos muitos pedidos de economias emergentes (Brasil, Colômbia, Venezuela, Norte de África, China) para exportar o nosso modelo de gestão. Estamos com muitos projetos de investigação ao nível de novos sistemas de informação clínicos. Isto vai muito além do turismo de saúde. Os portugueses têm capacidade inventiva para dar.

Entrevista de Ana Sofia Santos e Pedro Lima, fotos de Jorge Simão, caderno económico Semanário Expresso de 16.02.13

Privatizar a Saúde

Nunca defenderia a privatização de todos os hospitais. Os grandes devem continuar do Estado e nos restantes passava-se o risco operacional para os outros.

Reforma Hospitalar

Só vejo grupos de estudo. Dois anos e não há plano para a reestruturação. O Santa Maria está numa situação castastrófica, é o maior do país, além das responsabilidades de ensino.

Taxas moderadoras

Estamos no limite tendo em conta os salários e a subida dos impostos. Convém não esquecer que 50% das pessoas estão isentas.

Dívidas a fornecedores

No Hospital Beatriz Angelo somo obrigados a pagar as dívidas até 90 dias senão temos multa. E se fosse assim em todos os outros hospitais do SNS?

Medicamentos, restrições de distribuição

2013-01-12T20:55:00.000+00:00

António Diniz confirma queixas de utentes, ONG e sociedades científicas

«Houve ruptura de stocks [de medicamentos anti retrovíricos] numa percentagem significativa de hospitais»

«É verdade que houve rupturas pontuais de stocks nos hospitais» de medicamentos anti retrovíricos, confirmou hoje o director do Programa Nacional para a Infecção VIH/sida (PNIVS), numa audição na Comissão Parlamentar de Saúde (CPS), a requerimento do Bloco de Esquerda.

António Diniz, que está nesta altura a elaborar, a pedido do Ministério da Saúde, um relatório sobre o ponto de situação, e que foi solicitado no seguimento de denúncias por parte de utentes, de organizações não-governamentais (ONG) e de sociedades científicas, desvendou aos deputados algumas das considerações do documento.

«Confirma-se que houve ruptura de stocks numa percentagem significativa de hospitais e que houve várias situações, na maioria dos hospitais, em que as pessoas tiveram que levantar a medicação com uma periodicidade inferior a 30 dias», adiantou o responsável. Independentemente do possível eco do relatório, para António Diniz esta é, desde logo, uma situação que «não é aceitável»: «Nós não podemos estar a dizer às pessoas sistematicamente que a adesão é um elemento fundamental do tratamento e depois, a seguir, nós próprios estarmos a dificultar essa adesão, convidando-as a vir com periodicidades que foram, em alguns casos, inferiores a uma semana», defendeu.

Nesse sentido, informou, «vai ser tomada uma decisão sobre como é que os hospitais devem proceder em relação a estas situações». Não revelando quando nem como será tratada a questão, o director do PNIVS reconheceu que «todos» terão que se «sentar para analisar quais as razões que levaram a que isso acontecesse».

No entanto, voltou a frisar, «independentemente das razões, o resultado final não foi bom e nós não podemos voltar a repeti-lo». Na sua opinião, a situação não pode ser resolvida «pontualmente», ma sim «com uma decisão central e que abranja os vários hospitais, com a indicação clara dos caminhos que podem ser seguidos e das alternativas que têm de ser criadas».

Teresa Mendes, Tempo Medicina, 9 de Janeiro de 2013

Restrições nos medicamentos afectam cancro, hepatite C e artrite reumatóide

Há doentes que vêem negado o tratamento, outros que o recebem a conta-gotas ou fora do prazo. Médicos e associações dizem que o ministério não pode alegar desconhecimento

A Autoridade Nacional do Medicamento (Infarmed) continua a garantir que não há limitação de fármacos nos hospitais portugueses. Porém, os exemplos concretos de doentes com dificuldades de acesso à medicação prescrita sucedem-se e são, desde há muito, alvo de denúncias aos diferentes organismos da tutela, por parte das associações que representam os doentes e, esta semana, pela voz do bastonário da Ordem dos Médicos (OM), José Manuel Silva. São casos de medicamentos para a artrite reumatóide, para a esclerose múltipla, para determinados cancros (como o melanoma e o cancro da próstata), e antivirais para a hepatite C.

As denúncias são apresentadas por associações de doentes, mas também por médicos. Dado o encaminhamento que lhes é feito, o bastonário sustenta que o Ministério da Saúde não pode alegar que as desconhece. A presidente da ANDAR (Associação Nacional dos Doentes com Artrite Reumatóide), Arsisete Saraiva, concorda. “As queixas dos doentes estão a aumentar e eu própria as reenvio para o Infarmed, para os secretários de Estado da Saúde, bastonário, Direcção-Geral da Saúde, Comissão Parlamentar da Saúde... Todos sabem”, garante.

Arsisete aponta casos: “O Hospital de Braga negou o tratamento a uma doente e só o disponibilizou quando íamos denunciar a situação. O Hospital de Faro, durante o mês de Dezembro, não deu medicamentos biológicos a ninguém e, noutros casos, há hospitais a violar as embalagens do medicamento para darem apenas uma toma ao doente”.

Joana Pereira, uma ex-técnica de tanatologia forense de 34 anos a residir em Esposende, diz ter esperado um ano até que o Hospital de Braga lhe fornecesse o Rituximab para a artrite reumatóide. “Apresentei duas queixas no livro de reclamações, estava a desesperar porque tinha tido reacções negativas aos outros tratamentos, aquele era o único que me permitia ter uma vida normal. E, nesse período, senti um agravamento enorme dos sintomas”, lembra.

Esta doente conta que o problema foi resolvido no preciso dia em que se dirigia a Lisboa para um colóquio promovido pela ANDAR em que a sua situação iria ser denunciada. “Já estava a caminho de Lisboa quando recebi uma chamada a dizerem-me que não precisava de ir porque o tratamento me seria fornecido”.

Este episódio ocorreu em Junho passado. “Há dois meses, voltei a receber uma chamada do hospital a dizer: ‘Joana, não venha ao hospital, porque a medicação foi novamente negada’. Liguei para a associação e resolveram-me o problema, mas vivo com medo que me recusem a medicação ou que não ma dêem atempadamente, porque sem tratamento, a doença avança de forma brutal”. Ao PÚBLICO, o Hospital de Braga garante que a doente, que tinha sido transferida de Ponte de Lima, apenas foi integrada no Hospital de Braga em Junho de 2012. E que o medicamento lhe foi disponibilizado a 25 desse mês. “É mentira”, retorque Joana. “Estive um ano à espera”.

M., uma empregada de escritório de 54 anos que reside em Braga, toma Humira, um medicamento injectável para a artrite reumatóide, mas neste momento não tem garantias de aceder ao fármaco que, duas vezes por mês, recolhe na farmácia do Hospital de Braga. “No passado dia 3 de Janeiro devia ter tomado uma injecção, mas o hospital disse que não tinha o medicamento. Ligaram-me no dia seguinte a dizer que podia passar lá, mas, em vez da embalagem com as duas canetas, entregaram-me só uma, sem a embalagem, sem a bula e sem o desinfectante”, conta.

“Quando lhes perguntei se era legal violarem a embalagem, a farmacêutica do hospital disse-me que não tinham mais. E sei que há mais gente a receber só uma caneta de cada vez, o que obriga a inúmeras deslocações ao hospital. E, como a doença é evolutiva e deformativa, há doentes que têm muitas dificuldades de deslocação ao hospital, já para não falar das despesas de transporte e parqueamento”. AO PÚBLICO, fonte do hospital admite algumas dificuldades na “gestão de dos medicamentos, mas afiança que “o Hospital de Braga sempre garantiu aos doentes a medicação prescrita”. As dificuldades de acesso aos tratamentos estão longe de se restringir à artrite reumatóide. O caso dos medicamentos para tratamento oncológicos, muito dispendiosos, é paradigmático e têm-se sucedido as denúncias de dificuldades no acesso. O ex-presidente do colégio da especialidade de Oncologia da Ordem dos Médicos, Jorge Espírito Santo, admite que recebeu várias participações de colegas sobre “restrições indevidas de medicamentos indicados” para determinadas patologias. E acrescenta que até tem “conhecimento informal de médicos que reportaram restrições e limitações de medicamentos de uso corrente no cancro”. Então e a OM não fez nada? “A ordem apenas pode actuar sobre os médicos que ilegitimamente impõem restrições aos colegas”, responde.

Miguel Guimarães, do Conselho Regional do Norte da OM, explica ainda que “a capacidade de investigação da ordem é limitada”. Uma das situações em investigação prende-se com casos de doentes com cancro de próstata avançado (com metástases)nseguidos em vários hospitais do Norte. A Abiraterona é um fármaco que, segundo os estudos, pode prolongar a vida em alguns meses, mas custa mais de dois mil euros/mês. Apesar de ser disponibilizado nos hospitais do Centro e do Sul, não é dado em várias unidades do Norte. Uma destas é o Centro Hospitalar de S. João, no Porto. Ao PÚBLICO, o hospital alegou que “não compra medicamentos que não estejam aprovados pelo Infarmed”.

Quanto à falta de medicamentos para os doentes cirróticos com hepatite C, essa sente-se a norte de Coimbra e no Algarve. Porquê? “Ninguém sabe explicar. Os próprios médicos não sabem adiantar nenhuma explicação”, diz Emília Rodrigues, da Associação SOS Hepatites. “É um medicamento que dá 80% de hipóteses de cura. Os atrasos são de mais de seis meses. Para um doente cirrótico, seis meses é tempo de mais”. O tratamento em causa (o convencional acrescido de um inibidor de protease) foi aprovado há um ano e meio, com carácter de urgência. Em todo o país, estão em causa entre 1500 a 2000 pessoas com a doença, mas, a norte, o único hospital que faz este tratamento é o de Braga, segundo Emília Rodrigues. O reumatologista António Vilar, que denunciou haver médicos “intimados pelas administrações a alterar a prescrição”, ressalva que, em muitos casos, os problemas sentidos pelos doentes têm que ver com “as dificuldades que as administrações hospitalares sentiram quando se aproximou o final do ano, em que tinham já os e as verbas ultrapassados”.

O bastonário da OM confirma “as crescentes dificuldades financeiras que os hospitais enfrentam por terem de cumprir a lei dos compromissos”, que os impede de adquirir produtos que sabem não poder pagar no prazo de três meses. Resultado: medicamentos antes fornecidos para semanas ou meses, agora estão a ser dados a conta-gotas. Para José Manuel Silva, as normas de orientação terapêutica que o organismo está a elaborar em conjunto com a Direcção-Geral da Saúde “vão finalmente pôr cobro à actual disparidade geográfica” no acesso aos fármacos. O problema das disparidades agudizou-se depois de um grupo de hospitais do Norte se ter associado numa espécie de central de compras e ter definido uma lista dos fármacos a disponibilizar, especialidade a especialidade. Vários fármacos, sobretudo inovadores e muito caros, ficaram fora da lista.

Alexandra Campos, JP 11.01.12

Quinta avaliação: Health care system

2012-10-25T23:53:00.002+01:00

Programa de assistência financeira a Portugal link

Objectives

Improve efficiency and effectiveness in the health care system, inducing a more rational use of services and control of expenditures; generate additional savings in the area of pharmaceuticals to reduce the overall public spending on pharmaceutical to 1.25 percent of GDP by end 2012 and to about 1 per cent of GDP in 2013; generate additional savings in hospital operating costs and devise a strategy to eliminate arrears.

The government will take the following measures to reform the health system:

Financing

3.41. The revision of NHS moderating fees (taxas moderadoras) will result in additional revenues of EUR 150 million in 2012 and an additional 50 million in 2013. [Q4-2012]

3.42. In the light of the urgency and size of the savings needed in the health sector to address large arrears and budget limitations, plans to achieve a self-sustainable model for health-benefits schemes for civil servants will be accelerated. The current plan foresees that the overall budgetary cost of existing schemes - ADSE, ADM (Armed Forces) and SAD (Police Services) - will be reduced by 30 per cent in 2012 and by further 20 per cent in 2013 93 at all levels of general government. The system would become self-financed by 2016. The costs of these schemes for the public budget will be reduced by lowering the employer’s contribution rate to 1.25% in 2013 and by adjusting the scope of health benefits. [Q3-2012].

Pricing and reimbursement of pharmaceuticals

3.43. Enact legislation which automatically reduces the prices of medicines when their patent expires to 50 per cent of their previous price. [Q4-2012]

3.44. The government implements an annual revision of prices of medicines and of countries of reference in order to achieve cost savings. Second price revision to be published in January 2013.

3.45. The government will monitor monthly pharmaceutical expenditures and ensure that the overall public pharmaceutical expenditure does not exceed the target of 1.25 per cent of GDP in 2012 and 1 per cent of GDP in 2013. [Ongoing]

Prescription and monitoring of prescription

3.46. Continue to improve the monitoring and assessment system of doctors' prescription behaviour regarding medicines and diagnostic in terms of volume and value and vis-à-vis prescription guidelines and peers. Feedback continues to be provided to each physician on a regular basis (e.g. quarterly), in particular on prescription of costliest and most used medicines. [Ongoing]

3.47. Continue to devise and enforce a system of sanctions and penalties, as a complement to the assessment framework [Ongoing]. Assess the possibility of establishing agreements with private sector physicians for the application of prescription rules as applied in the NHS.

3.48. Strictly monitor the implementation of the legislation making it compulsory for physicians at all levels of the system, both public and private, to prescribe by International Non-proprietary Name (INN) to increase the use of generic medicines and the less costly available product. An implementation report will be published by December 2012.

3.49. Continue to publish prescription guidelines with reference to medicines and the realisation of complementary diagnostic exams on the basis of international prescription guidelines, audit their implementation and integrate them in the electronic prescription system. A first set of guidelines is introduced in the e-prescription system by Q2 2013.

3.50. The government will produce a report assessing the effectiveness of the enacted legislation aimed at removing all effective entry barriers for generic medicines, in particular by reducing administrative/legal hurdles in order to speed up the use and reimbursement of generics. [Q1-2013]

3.51. The above measures should aim at gradually and substantially increasing the share of generic medicines to at least 30 per cent of all outpatient prescription (in volume) in 2012. Targets for substantial further increases in 2013 will be agreed in the sixth review. Pharmaceutical retailers and wholesalers

3.52. The Government will produce an intermediate assessment of the savings related to the revision of the calculation of profit margins for wholesale companies and pharmacies. [Q3-2012].

3.53. If the revision does not produce the expected reduction in the distribution profits of at least EUR 50 million, an additional contribution in the form of an average rebate (pay-back) will be introduced, which will be calculated on the mark-up. The rebate will reduce the new mark-up on producer prices further by at least 2 percentage points on pharmacies and 4 percentage points on wholesalers. The rebate will be collected by the government on a monthly basis through the Centro de Conferência de Facturas, preserving the profitability of small pharmacies in remote areas with low turnover. [Q4-2013]

Centralised purchasing and procurement

3.54. Reinforce the centralised acquisition of vehicles, utilities, external services and other cross functional goods and services by all entities included in the NHS, in order to reduce costs through price volume agreements and fighting waste. A detailed action plan will be published by November 2012.

3.55. INFARMED will continue implementing the uniform coding system and a common registry for medical supplies. [Ongoing]

3.56. Take further measures to increase competition among private providers and reduce by an additional 10 percent the overall spending of the NHS with private providers delivering diagnostic and therapeutic services (with particular reference to dialysis and rehabilitation).

Regularly evaluate and if necessary revise (at least every two years) the remuneration paid to private providers with the aim of reducing the cost of more mature diagnostic and therapeutic services. [Q4-2012]

3.57. Implement the centralised purchasing of medical goods through the recently created Central Purchasing Authority (SPMS), using the uniform coding system for medical supplies and pharmaceuticals. Assess the possibility of implementing the compulsory use of a formulary in all hospitals to monitor the stock and flows of hospital medicines and medical supplies and monitor compliance with central purchasing. [Ongoing]

3.58. Conduct an analysis of the market characteristics of relevant areas of service provision such as dialysis and the pharmacies sector in view of ensuring competition and fair prices in private markets. [Q4-2013]

Primary care services

3.59. As part of the reorganisation of health services provision and notably the concentration and specialisation of hospital services and the further development of a costeffective primary care service, the Government reinforces measures aimed at further reducing unnecessary visits to specialists and emergencies and improving care coordination.

[Ongoing] This will be done through:

i. increasing the number of USF (Unidades de Saúde Familiares) units contracting with regional authorities (ARSs) using a mix of salary and performance-related payments as currently the case. Extend performance assessment to the other primary care units (UCSPs). Make sure that the new system leads to a reduction in costs and more effective provision;

ii. setting-up a mechanism to guarantee the presence of family doctors in needed areas to induce a more even distribution of family doctors across the country;

iii. moving human resources from hospital settings to primary care settings and reconsidering the role of nurses and other specialties in the provision of services;

iv. updating patients' registration lists and the national register in order to increase by at least 20 per cent the maximum number of patients per primary care/family doctor for health centres and by 10 per cent for the USF.

Hospital services

3.60. Implement the strategy to clear arrears in the health sector, within the overall strategy for settling and avoiding the re-emergence of arrears. Ensure standardised and tight control procedures for all health sector entities to ensure expenditure commitments stay within the budget allocated to each entity and therefore prevent the re-emergence of arrears. [Q3-2012]

3.61. Hospital SOEs will change the existing accounting framework and adopt accounting standards in line with the requirements for private companies and other SOEs. This will help improving the management of the enterprises and the quality of the financial oversight by the general government. [Q4-2013]

3.62. Implement measures aimed at achieving a reduction of at least EUR 200 million in the operational costs of hospitals in 2012. This is to be achieved through the reduction in the number of management staff, concentration and rationalisation in state hospitals and health centres with a view to reducing capacity. [Q4-2012]

3.63. Continue the publication of clinical guidelines and set in place an auditing system of their implementation. [Ongoing]

3.64. On the basis of the comprehensive set of indicators, produce regular annual reports comparing hospital performance (benchmarking). Establish a web-portal with publicly available information. The first report is to be published by end 2012 and its results should be used to establish targets for less performing hospitals. [Q4-2012]

3.65. Continue work to ensure full interoperability of IT systems in hospitals, in order for the ACSS to gather real time information on hospital accounting and activities and to produce monthly reports to the Ministry of Health and the Ministry of Finance. [Ongoing]

3.66. Continue with the reorganisation and rationalisation of the hospital network through specialisation, concentration and downsizing of hospital services, joint management (building on the Decree-Law 30/2011) and joint operation of hospitals. The aim is to adjust hospital provision within the same health region, notably in the presence of newly established PPP hospitals, adjust the activity of some hospitals from curative care towards areas such as rehabilitation, long-term and palliative care and revise emergency and transplantation structures. These improvements aim at eliminating unnecessary duplication, achieving economies of scale and deliver additional cuts in operating costs by at least 5 percent in 2013 while improving the quality of care provided. A detailed action plan is published by 30 November 2012 and its implementation is finalised by end-2013. Overall, from 2011 to 2013, hospital operational costs must be reduced by at least 15 per cent compared to 2010 level. [Q4-2012]

3.67. Annually update the inventory of all health staff and prepare regular annual reports presenting plans for the allocation of human resources in the period up to 2014. The report specifies plans to reallocate qualified and support staff within the NHS. [Q2-2013]

3.68. Update the current legal framework applying to the organisation of working time of healthcare staff, including introduction of rules to increase mobility within and across Health Regions, adoption of flexible time arrangements and review of payment mechanisms for emergency work, the prevention regime and per call payments, notably by aligning overtime remuneration in the health care sector with the general legal framework recently adopted. In this context, overtime compensation should be reduced by 20% in 2012 and another 20% in 2013.[Q4-2012]

Regional health authorities

3.69. Improve monitoring, internal control and fiscal risks management systems of the Administrações Regionais de Saúde. [Q4-2012]

Cross services

3.70. Roll-out the system of patient electronic medical records and ensure access to all relevant health care facilities. [Ongoing]

3.71. Reduce costs for patient transportation by one third compared to 2010. [Q4-2012]

HH, solução não é ideal

2012-10-01T09:43:00.000+01:00

Luís Campos, no II Fórum Entidade Reguladora da Saúde (ERS) sobre «O Acesso aos Cuidados de Saúde»

«Tem que haver uma concentração do internamento e uma descentralização do ambulatório, ou eventualmente uma duplicação dos serviços básicos, mas nunca este tipo de modelo» de hospital, alertou o presidente do Conselho Nacional para a Qualidade em Saúde. Esta foi uma das muitas reflexões que Luís Campos deixou para a ERS e para a tutela.

Luís Campos, actual director do serviço de Medicina IV do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO) e presidente do Conselho Nacional para a Qualidade em Saúde (CNQS) da Direcção-Geral da Saúde, não foi politicamente correcto na sua intervenção no II Fórum ERS sobre «O Acesso aos Cuidados de Saúde», que decorreu no passado dia 21.

«Não temos feito um mau trabalho na equidade e acesso aos cuidados de saúde», mas «subsiste uma ampla margem de melhoria», garantiu o especialista, que assinalou o que não está a correr bem.

«Não sabemos resultados» das reformas

Sobre as ameaças e oportunidades para melhorar este panorama, o responsável não tem dúvidas: «Primeiro, é preciso conhecer, de facto, o impacte das reformas na equidade e no acesso. Fazemos muitas mudanças, ULS, Aces, USF, PPP, reforma das Urgências, dos cuidados primários, dos cuidados continuados, mas, na maior parte delas, não sabemos que resultados tiveram.» E para Luís Campos, «temos que saber, porque este não conhecimento é uma forma de desperdício».

E detalhou: «As ULS, que são das experiências mais extraordinárias que há a nível internacional de integração de cuidados com nova forma de financiamento... Não sabemos quais os seus resultados.» Em relação às redes, «de Urgência, hospitalares, etc., cada grupo, cada comissão fez a sua rede independentemente das outras e, neste momento, é um emaranhado: Aces que têm vários hospitais, hospitais que têm vários Aces. Porquê? Às vezes porque os secretários de Estado não falavam um com o outro…», apontou o director do serviço de Medicina IV do CHLO.

Dúvidas na concentração de hospitais

Uma outra ameaça referida por Luís Campos prende-se com a concentração dos hospitais. Recordando que os hospitais sofreram mudanças importantíssimas — em 1970 tínhamos 634 hospitais e em 2011 temos 53, dos quais 21 são centros hospitalares —, o responsável lembrou também que, apesar dos benefícios, «é preciso ter cuidado com as concentrações».

«Nos últimos anos houve a febre da criação de centros Hospitalares. Não havia nenhum estudo (a Entidade Reguladora da Saúde fez um, mas não comparou o antes com o depois) e, genericamente, parece que os resultados são positivos.» No entanto, considerou o presidente do CNQS, «não fiz nenhum estudo, mas sei de um modelo que não faz nenhum bem ao acesso dos doentes, que é o do Centro Hospitalar do Médio-Tejo».

«Reparem que o Hospital de Abrantes tem Urgência geral, Urgência obstétrica, Ortopedia, Cirurgia geral, mas a Urgência pediátrica, a Pediatria, a Cardiologia, a Nefrologia, a Pneumologia e a Medicina Interna estão só no Hospital de Torres Novas. Depois, outras especialidades como Psiquiatria, Urologia, Oftalmologia e ORL estão no Hospital de Tomar», apontou, chamando a atenção a audiência. Ou seja, «o doente velhinho, de 70 anos, incapacitado e já com dificuldade em orientar-se num hospital, para obter os cuidados hospitalares tem que percorrer estes hospitais todos», concluiu Luís Campos.

Mas há outro modelo sobre o qual o especialista tem «alguma discordância»: a concentração das Urgências na ARS do Norte. «Foi metida cada especialidade em cada hospital — a Gastrenterologia no Centro Hospitalar do Porto, a Urologia no Hospital de S. João, a cardiotorácica no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, alternado com o Hospital de S. João. O doente politraumatizado que entre e precise das várias intervenções tem que adivinhar se as coisas se conjugam para as suas necessidades», criticou.

Por isso, defende Luís Campos, «tem que haver uma concentração do internamento e uma descentralização do ambulatório, ou eventualmente uma duplicação dos serviços básicos, mas nunca este tipo de modelo.»

Trabalho em rede é a solução para os hospitais

O director do serviço de Medicina IV do CHLO não tem dúvidas: «a solução encontrada para os hospitais não foi a ideal.» «Fecharam-se as Urgências, passaram a consultas não programadas entregues aos cuidados primários. Entregou-se o internamento aos cuidados continuados. Manteve-se o ambulatório no hospital. Mas tem que haver redes. Os médicos têm que sair dos hospitais distritais, centrais e irem aos centros de saúde e aos hospitais de proximidade prestar cuidados diferenciados», alertou o especialista.

Como tal, advoga a necessidade de «aliar a concentração para permitir equipes, a diferenciação e volume com a prestação de cuidados diferenciados, também na proximidade». E, para Luís Campos, «os hospitais de proximidade são uma forma de o fazer».

Além disso, esta é também a oportunidade para «promover formas de integração de cuidados de saúde e apoio social (nesse momento somos nós nos hospitais que temos que resolver os problemas sociais dos doentes)».

O médico defende também uma «utilização mais racional dos serviços de saúde — e há formas de o fazer», bem como uma prestação de contas regular e transparente. A este propósito, contou, «para esta apresentação fui buscar dados ao SIGIC e os últimos eram de 2010. Já os dados da Consulta a Tempo e Horas não estão lá!».

Finalmente, precisamos de «um modelo de governação clínica que junte os hospitais, os centros de saúde, a Direcção-Geral da Saúde, o Departamento de Qualidade. Que junte as comissões de gestão de risco e as comissões de qualidade. Esta estrutura de governação não existe», desabafou.

«Temos que desafiar as ortodoxias!», considera Luís Campos. E «há que partir do princípio de pensar que podemos fazer isto de uma forma completamente diferente». «Se nós pensarmos que o hospital não serve só para tratar doentes, podemos pensar que o hospital pode ter um restaurante gourmet, uma escola de formação, o serviço de fisiatria ser um ginásio para os funcionários… ter uma creche nos hospitais», deixou alguns exemplos. E depois, «temos uma grande ilha de oportunidades perdidas», disse apontando para um slide que mostrava o Arquipélago da Madeira e dos Açores.

Portugueses usam mal os serviços de Urgência

Para o médico Luís Campos, «os portugueses genericamente utilizam mal os serviços de saúde. Usam demasiado as Urgências, como lojas de conveniência (40% são triados como não urgentes ou pouco urgentes), e existe um recurso directo excessivo às sub-especialidades (quando «dói a barriga» vai-se a um gastrenterologista)». Além disso, «pressionam muito os médicos para fazerem exames. Ninguém fica curado sem fazer uma TAC ou ressonância e a realidade é que temos 1,3 vezes mais TAC por milhão de habitantes do que a média dos 25 países da OCDE», afirmou.

Com o aumento das taxas moderadoras seria de esperar que o acesso às Urgências mudasse. E, como constatou, no primeiro semestre de 2012 houve, de facto, uma diminuição importante de 10,2% na ocorrência às Urgências hospitalares (essencialmente os verdes e os azuis). No entanto, «também não aumentaram as consultas nos CSP, diminuíram 1,7%. E isso tem ser observado!», alertou Luís Campos.

Outro factor preocupante, retirado de um estudo feito sobre o serviço de Urgência do Hospital de S. Francisco Xavier, em 1800 doentes considerados high users — que vão mais de 4 vezes à Urgência, e que consumiram mais de 10 mil episódios, em 2004 – foi que, desses doentes, «70% são pessoas com doenças crónicas e que estão a ser tratadas de uma forma aguda nas Urgências», salientou o presidente do CNQS.

Diferenças entre instituições não são conhecidas

Luís Campos considera que a falta de dados sobre a variabilidade nos estudos feitos entre instituições é uma grande lacuna. A percentagem de consultas de prioridade normal com demora média superior ao TMRG (150 dias) demonstra que «há uma extrema variabilidade entre instituições (instituições que ultrapassam em média 60% e outras que em que de facto todas conseguem responder)», sublinhou. Ou seja, «a variabilidade é de facto um dado muito importante para nos alertar para problemas de qualidade em determinados sítios». Uma outra fonte muito importante são «os registos das sociedades, que nunca tratam o problema da variabilidade. Todos os estudos tratam médias e medianas, mas nunca mostram a variabilidade por instituição», referiu. Exemplificando, referiu que a Sociedade Portuguesa de Cardiologia, a pedido do CNQ no registo nacional de síndromes coronários agudos em 2011. «Vejam a variabilidade que existem entre os vários centros que tratam enfarte de miocárdio», disse olhando para as assimetrias no mapa.

Outra assimetria referida, «toda a gente sabe», é o facto de «Lisboa e Vale do Tejo ter uma deficiência de camas de cuidados continuados (57% em lista de espera em 30 de Julho de 2012)». Por outro lado, «estranhamente, ou talvez não, somos o terceiro país da OCDE que coloca mais doentes em hemodiálise. Porque será?», perguntou de forma retórica.

Teresa Mendes

Tempo Medicina 27 de Setembro de 12

Sinais de deriva

2012-09-03T23:05:00.000+01:00

‘Para os gurus liberais que nos governam, menos Estado significa desfazer-se de tudo o que pode implicar no futuro a existência de uma política económica que não seja apenas ditada pelo que eles chamam a livre concorrência. Foi assim que o BPN foi privatizado com o Estado a pagar, em lugar de receber que a fatia pública da Cimpor foi privatizada, com prejuízo; que a ANA e a TAP vão ser descartadas a preço de saldo; que a construção naval vai acabar com a liquidação sumária dos Estaleiros de Viana, por onde não passa a tão apregoada “aposta no mar”. Foi para tornar o Estado inoperante em sectores estratégicos que, ao contrário do que fazem países como a França ou a Alemanha, o Governo se apressou a desfazer-se das golden shares que lhes restavam e assiste de braços cruzados à óbvia cartelização das petrolíferas e ao abuso de poder da EDP, aliás subsidiada à socapa. E é por isso que avança na privatização de sectores que, nem sequer sendo deficitários, prestam serviços públicos essenciais, que a mais elementar prudência recomendaria que não fossem privatizados ou concessionados em regime de monopólio, como são os correios e a água. E é por isso, enfim, que o Governo acaba de se atolar no pântano da privatização da RTP, cujo interesse público escapa a todos e onde apenas é claro o interesse particular do Governo em seguir avante: tudo o resto é uma trapalhada absoluta, com cenários alternativos que se contradizem uns aos outros, sucessivos grupos de trabalho e consultores contratados, cujo único resultado é demonstrar a sua total ignorância sobre o que seja um serviço público de televisão e o próprio mercado do audiovisual português e a sua absoluta impreparação e incompetência para se ocupar do assunto. Pudemos assim assistir, estarrecidos, à lição de cátedra do liberal Borges propondo, sem vergonha, oferecer uma estação e um canal público a um qualquer amigo privado e ainda lhe dar 140 milhões por ano. Privatização? Reajustamento? Poupança? Não, apenas despudor. O fundamentalismo ideológico que determina a política seguida não reconhece qualquer razão de interesse público e já nem sequer se sustenta na racionalidade económica. É por isso que o Governo foi tão lesto a reduzir os contratos de trabalho e a sua protecção jurídica a quase nada, como se ter trabalho fosse um privilégio em si mesmo, mas não ousa encarar de frente o poder da EDP — nem para defender os consumidores nem para diminuir os custos de produção das empresas.

A querida troika veio encontrar uma execução orçamental em que nenhuma das célebres reformas prometidas e esperadas avançou (eu rio-me da ignorância deles quando oiço os alemães dizer que Portugal não tem outro caminho senão continuar com as reformas). Em que a dívida pública aumentou e o défice estabelecido para este ano nem por intervenção divina será cumprido. Em que 300.000 pessoas perderam o emprego e dezenas de milhares de empresas faliram e muitas mais vão falir porque a banca não empresta um tostão a ninguém — e até o mais assanhado esquerdista sabe que, sem crédito, não há economia que possa funcionar. Em que 19 das 20 empresas do PSI-20 se mudaram para melhores residências fiscais e os que ficaram estão a ser exterminados por um governo ‘liberal’ que tornou tão insustentável a carga fiscal que em lugar de recolher mais dinheiro o perdeu. E em que, finalmente, toda a poupança na despesa pública foi conseguida com cortes de salários, mantendo intacta a superstrutura que arruína o país e os maus hábitos de proteger com dinheiros públicos os amigos do costume.

Um ano e meio decorrido, depois de ter aceitado os sacrifícios impostos com uma resiliência que todos reconhecem, os portugueses têm o direito de esperar que o Governo e a troika lhes digam o que correu mal e porquê, e o que vai ser mudado ou revisto. E não adianta virem com desculpas sobre a conjuntura externa, porque esta é a mesma maioria que não aceitava essa explicação ao governo anterior. Não adianta virem dizer que a situação era bem pior do que esperavam, pois que nos juraram que conheciam bem a situação e estavam preparados para governar (e ainda esperamos provado “desvio colossal”...). Supondo que, quer o Governo quer a troika, não tenham a humildade de reconhecer que falharam no diagnóstico e na solução, é de esperar, pelo menos, que não venham, simplesmente, propor-nos mais do mesmo. Estamos pobres e descrentes, todavia ainda não estúpidos de todo.’

Miguel Sousa Tavares, semanário Expresso, 01.09.12

"Os doentes com cancro em Portugal estão a ser punidos”

2012-07-23T23:25:00.000+01:00

Vítor Veloso é muito crítico em relação ao modo como está a ser feita em Portugal a luta contra o cancro:

Antes de começarmos esta entrevista dizia que estava muito preocupado. Com quê?

Uma das questões que mais me preocupa está relacionada com os sobreviventes do cancro que não estão a ser devidamente tratados. Estas pessoas têm de ter, indiscutivelmente, uma vigilância contínua mesmo depois dos cinco anos livres de cancro e, para a Liga, é muito preocupante que estes doentes não sejam defendidos.

Mas estas pessoas não estão isentas de taxas moderadoras, como diz o ministro da Saúde?

O senhor ministro anunciou publicamente, há cerca de dois meses, que os sobreviventes de cancro, após cinco anos livres da doença, não pagariam taxas moderadoras dos exames e consultas relacionadas com a sua patologia. Mas, de qualquer modo, isso ainda não saiu em sítio nenhum. Estes doentes continuam a pagar e sem qualquer apoio.

Existem cerca de 250 mil pessoas nesta situação, é isso?

Mais. Na minha opinião serão entre os 300 e 400 mil doentes. É preciso que haja uma portaria, directriz, circular, qualquer coisa oficial que diga que estes doentes estão efectivamente isentos. Nessa altura, estes que estão a pagar deviam ser reembolsados. Os doentes reclamam que estão isentos e a parte administrativa diz que não sabe de nada e, por isso, acabam por pagar. Só houve a palavra do ministro e mais nada. Isto não pode ser.

Relativamente aos doentes com cancro, a LPCC também está preocupada ?

Também. A nível da acessibilidade há muitos problemas. As pessoas não têm dinheiro para pagar os transportes. Uma senhora contavame que gastava todo o dinheiro que o Estado dá só no táxi de sua casa até ao transporte público que precisava de apanhar até ao Porto. Isso é dramático. O Governo fixa a isenção na base do ordenado mínimo mas, para as pessoas que têm rendimentos um pouco acima disso e que não estão isentas, é muito difícil aguentar. São muitas consultas e tratamentos.

Há doentes a faltar às consultas?

Houve muitos doentes que faltaram a consultas e tratamentos de radioterapia e quimioterapia e que continuam a faltar. Repare que isso faz a diferença entre uma cura ou a sobrevivência com qualidade e uma morte desnecessária.

Tem ideia de quantas pessoas estão nessa situação?

Não. É difícil ter dados sobre isso até porque os doentes têm medo de se queixar, seja do que for.

Medo?

Pode acreditar que sim. Têm medo de represálias dos serviços onde são tratados. É uma realidade e uma tolice. Aliás, quando um doente faz queixa, provavelmente, vai ser mais bem tratado.

Está a desafiar os doentes a apresentar queixas?

Não. Acho que os doentes têm o direito e o dever de apresentar queixas, reclamações.

E, na sua opinião, têm razões para se queixar?

Muitas. O que se está a passar nesta área é perverso e perigoso. Os doentes estão a ser punidos. As acessibilidades, as taxas moderadoras, as consultas não atempadas...

Demoradas?

Consultas que não são realizadas dentro dos limites aceitáveis para que o doente oncológico seja visto.

Por exemplo?

Uma espera de um ano num serviço hospitalar de urologia para uma consulta, existindo já a suspeita de um diagnóstico de cancro da próstata não é aceitável. Ou a espera de um ano para serem chamados para uma consulta de otorrinolaringologia. Isto acontece. Por outro lado, os hospitais tentam contornar isto porque recebem um pedido de consulta mas não inscrevem de imediato o doente. Com isto ganham tempo, por vezes dois ou três meses. Os hospitais optam por só inscrever o doente quando têm vaga e assim, aparentemente, cumprem os tempos de resposta que são exigidos. Isto passa-se em praticamente todos os hospitais.

Há cortes de medicamentos Têm sido referidas dificuldades de acesso a medicamentos...

Esse é outro problema grave. Há doentes, por exemplo, que estão a fazer hormonoterapia que são doentes ainda em tratamento e, neste caso, o que vemos é que temos hospitais de primeira, segunda e terceira. Uns dão esta medicação, outros não dão e outros nem se interessam. Isto não pode ser. É um princípio de igualdade que está a ser ferido. Não entendo que no nosso país existam estas diferenças de tratamento.

Mas quem é que não dá este tratamento? Os IPO dão?

Os IPO ainda dão, mas custame que os outros hospitais que fazem oncologia não dêem. Como disse, isto é um princípio de igualdade, mas também acredito que a decisão não pode partir dos próprios hospitais. O senhor ministro disse recentemente que nunca tinha proibido os hospitais de dar qualquer tipo de medicação. É evidente que não, mas isso é uma forma encapotada de não ter responsabilidades e passá-las para os conselhos de administração que estão cada vez mais apertados com os cortes nos seus orçamentos. O ministro tem de assumir o ónus político e definir o que é que o Estado pode pagar. Tem de ser uma orientação do Ministério da Saúde.

Há medicamentos, sobretudo os novos, com custos elevados...

Há medicamentos muito caros que não são comprovadamente eficazes ou que dão uma sobrevida de mais dois ou três meses e muitas vezes sem qualquer qualidade de vida. Cortar aqui faz sentido. Mas aqueles que são e que demonstram durante anos e anos que são armas eficazes, esses têm de ser garantidos e o país tem de fazer esse esforço.

Também estão a ser cortados?

Alguns hospitais cortamnos por causa de restrições económicas. Insisto que é ao Ministério da Saúde que compete definir o que se corta e não devem ser as administrações hospitalares. Já se disse que os conselhos de administração seriam sujeitos a procedimento penal se ultrapassassem os seus orçamentos. Ora, é evidente que, numa situação destas, as administrações hospitalares serão cada vez mais restritivas.

Mas é preciso cortar. Onde?

Podemos racionalizar nas consultas, meios de diagnóstico, exames. Muitas vezes pedem coisas repetidas, sem interesse. Mais uma vez estamos perante algo perverso. Os médicos, muitas vezes, tentam contornar alguns problemas e, por exemplo, pedem exames muito mais caros, mas que não têm lista de espera para acelerar as coisas. E o hospital ainda não percebeu que vai gastar mais dinheiro do que se efectivamente respondesse atempadamente aos doentes.

Por exemplo?

Em vez de pedir um raio X ou uma mamografi a pedem uma ressonância magnética. Em vez de pedir uma TAC pedem um PET. Isso envolve uma enorme diferença de preço e o PET não tem lista de espera. Sob o ponto de vista económico, é um desastre. Depois há os exames repetidos, os centros de saúde pedem exames que nos hospitais voltam a ser pedidos. Fazem análises repetidas. É preciso que funcione melhor.

A prometida rede de referenciação pode ajudar a melhorar estas respostas?

A rede de referenciação é virtual e já não corresponde minimamente à realidade actual. Em dez anos mudou tudo, os critérios, as condições, os equipamentos, as especialidades... O Governo tem já um ano de vigência e tudo aquilo que devia estar feito a nível de oncologia ainda não foi feito. Mas na rede a aplicar há que ter em atenção que zonas no interior precisam de ter hospitais de referência no tratamento do cancro. Cada vez fi co mais preocupado com a tendência de centralizar tudo no litoral e com a desertifi cação do interior do país.

Mas concorda que há serviços que devem encerrar?

Claro que sim. Há locais sem conhecimento sufi ciente parta tratar doentes oncológicos. E muitas vezes estes serviços mais pequenos têm acesso a fármacos que os grandes hospitais não têm. Há outros pequenos serviços que não deviam fechar e o Estado devia dar-lhes condições e recursos.

O cancro está subfinanciado

Não acha que investir em tempo de tantos cortes será difícil?

O cancro está subfinanciado. As doenças cardiovasculares gastam o dobro. E o cancro mata mais.

Recentemente, associou este aumento de mortes a uma falta de qualidade de tratamento. Em que se baseou?

A incidência aumentou, a esperança de vida também, o aparecimento de cancro na velhice é muito mais frequente. Por tudo isto há mais mortes no cancro.

Então não tem a ver com a qualidade do tratamento...

Provavelmente, ainda não está relacionado. Podem já existir casos de tratamento não atempado. Mas se continuarmos com este tipo de atitude, se não se fi zer nada, pode ter a certeza que as mortes por cancro vão aumentar também por falta de tratamento atempado ou adequado.

Muitos destes doentes, antes de se queixarem, pedem ajuda. A Liga tem recebido mais pedidos?

Sim. Pedem para pagar medicamentos, transporte, tudo. Até alimentação. Aparecem-nos as coisas mais extraordinárias no sentido negativo. Houve um aumento de 50 por cento no último ano. Estamos a falar, aqui no Norte, de cerca de quatro mil pessoas que pedem ajuda à Liga. Umas de forma pontual e outras regularmente.

Quantos pedidos tinham antes?

Há cinco anos tínhamos um quarto destes pedidos. E ainda não estamos a falar numa fatia da população que há agora, de “novos pobres”, que estava no limiar e que ou porque foi alvo de um despedimento ou outro motivo jáestá neste momento na pobreza. Estas pessoas têm vergonha e não sabem como aceder aos apoios que existem.

Esses ainda não bateram a esta porta?

Muito poucos. E isso preocupanos. Gostávamos que estes “novos pobres” viessem ter connosco, sem problemas.

Terá resposta para eles?

Temos. Temos programas que prevêem actividades que são importantes – como a educação para a saúde –, mas que estamos dispostos a sacrifi car. Dada a situação do país e destes doentes, não vamos hesitar em diminuir a actividade desses programas para termos resposta. Temos actualmente um orçamento de 400 mil euros só para os pedidos de ajuda, há três anos eram 75 mil. E, se for preciso, desviamse mais verbas. É fundamental neste momento auxiliar o doente oncológico em difi culdades.

Entrevista Andrea Cunha Freitas, JP 22.07.12

UE, aftermath

2012-07-21T11:49:00.000+01:00

No passado dia 6 de Julho, a ministra das Finanças finlandesa afirmou que preferia preparar-se para sair do euro do que pagar as dívidas dos outros países. Foi também a 6 de Julho que foi lançado o livro Aftermath.

Produto da discussão e das análises realizadas ao longo dos últimos três anos no âmbito de um projecto que teve o apoio da Fundação Calouste Gulbenkian e foi coordenado por Manuel Castells. Na abertura desse livro alerta-se o leitor para a possibilidade de, quando estiver a lê-lo, a crise se ter de novo metamorfoseado. E é esse o caso.

O dia 6 de Julho de 2012 será lembrado como o momento de uma nova fase da crise iniciada em 2008. A crise é hoje abertamente institucional, colocando em causa a própria natureza do que virá a ser o futuro da União Europeia. Nós estamos a viver num rescaldo continuado da crise. O rescaldo a que nos referimos é a paisagem social, económica e institucional que está a surgir dos escombros do colapso e da tentativa de salvamento — com uma manta de retalhos — do capitalismo financeiro global e informacional que transformou as sociedades nas últimas três décadas.

O que nos reserva o futuro, ninguém o sabe, porque, entre outras coisas, uma das características do poderoso sistema financeiro no coração da crise foi a privatização do futuro, substituída por um mercado de futuros a ser comercializado segundo os ganhos de curto prazo. O resultado, como sabemos, tem sido a imprevisibilidade sistemática e a quebra da solidariedade intergeracional. Mas se não sabemos quais serão os contornos do futuro, sabemos algo de muito importante: não podemos regressar ao nosso passado recente. A virtualização do capital; a securitização de tudo num ambiente não regulado; o desligar da produção de bens e serviços da sua valorização; a separação entre as moedas e as políticas fiscais; a ficção da integração total das economias europeias com diferentes níveis de produtividade e défices públicos divergentes; o financiamento da dívida das economias no centro da rede global com empréstimos dos capitais acumulados no que outrora era a periferia; tudo isto chegou aos limites da sustentabilidade.

O que está a ser debatido não é a necessidade de reestruturar o sistema, mas o que deve ser feito e como. Em particular, quem paga pelo quê e quanto, quem fica com os benefícios e quem suporta o sofrimento da transição para um novo conjunto de instituições e regras. Tal será decidido segundo as relações de poder na base dos valores, interesses, estratégias e políticas que estão a ser debatidas na economia global em rede, nos Estados-nação e em cada sociedade em rede específica. De facto, os sistemas sociais não colapsam em resultado das suas contradições internas. A crise, os seus conflitos e o tratamento que lhes é dado são sempre um processo social. E este processo social é implementado e moldado pelos interesses, valores, crenças e estratégias dos actores sociais. Isto para dizer que, quando um sistema não reproduz automaticamente a sua lógica, existem tentativas de o restaurar tal como era, bem como projectos para reorganizar um novo sistema com base num novo conjunto de interesses e valores. O resultado final é, muitas vezes, resultado de conflitos e negociações entre os actores que são os porta-estandartes destas diferentes lógicas.

O sistema capitalista financeiro global que induziu a crise foi a expressão de um determinado conjunto de interesses, bem como a manifestação de uma cultura económica específica. Estes interesses e esta cultura ainda dominam na economia e na sociedade. Assim, o primeiro esforço para reestruturar o sistema caracterizou-se pela tentativa de restaurar as mesmas regras do jogo num enquadramento institucional mais apertado, menor redistribuição de riqueza e maior vigilância na implementação da lógica do sistema sobre os excessos dos seus gestores sem regras. Em termos de políticas económicas, depois do falhanço financeiro de Setembro de 2008, foi considerado um conjunto de estratégias, e algumas foram implementadas, por governos, empresas e instituições internacionais. No novo ambiente de produção de políticas, o Estado, tanto o Estado-nação como as redes de diferentes Estados, recuperou o seu papel de direcção na gestão do capitalismo através de múltiplas medidas. Na base destas medidas para lidar com a crise estava um crescente debate político entre os que defendiam o restabelecimento da saúde financeira do sistema e depois deixar o mercado fazer o seu papel, e os que duvidavam da capacidade do mercado se restabelecer dada a forte quebra da procura e de crédito disponível. Deste modo, propuseram uma nova forma de neokeynesianismo temporário, enfatizando os gastos públicos despendidos para induzir a criação maciça de empregos a curto prazo.

A tentativa neokeynesiana, que implicava um aumento substancial nos gastos públicos, durou pouco tempo nos países que a tentaram implementar. Existiam limites fiscais e, à medida que o rápido aumento da dívida pública aumentava o preço da estratégia, os mercados financeiros reagiam, desvalorizando as obrigações dos países sobreendividados e desvalorizando os das suas economias. À medida que as forças mais conservadoras se opunham tanto ao aumento dos impostos para os maiores rendimentos como aos gastos públicos, também existiram limites políticos que impossibilitaram qualquer projecto neokeynesiano, fazendo do sonho de um Estado-providência informacional um ideal utópico.

País após país, as elites políticas envolveram-se em batalhas pela atribuição da culpa, tentando retirar vantagens das dores da crise para destruir os seus adversários políticos. A conclusão destas batalhas foi a ausência de coerência na gestão da crise, tanto a nível nacional como internacional, e a deslegitimação dos governos na mente dos seus cidadãos tornados desconfiados. Assim, o rescaldo imediato da crise de 2008 caracterizouse pela incapacidade dos governos em gerir a crise, induzindo o agravar da crise económica em 2010, da crise financeira a partir de 2011 e da crise institucional a partir de meados de 2012. Enquanto as empresas financeiras recuperaram os seus lucros, o mercado imobiliário colapsou; os incumprimentos em empréstimos para habitação dispararam por todo o lado; as linhas de crédito para as PME foram drasticamente reduzidas, provocando falências em massa; o desemprego disparou; a procura ainda se deprimiu mais; e os cidadãos fecharam-se nos seus países expressando de todas as maneiras a sua falta de solidariedade com outros povos e outras nações, mesmo quando os seus governos afirmavam a necessidade absoluta de partilharem a dor. De facto, a visão das elites empresariais a satisfazerem os seus elevados padrões de vida e das elites políticas a manterem a sua arrogância face à população desinformada, aprofundou a distância entre o povo e os poderes e abriu caminho para a raiva descontrolada, reacções populistas e movimentos sociais alternativos.

Assim, este é o rescaldo da crise: os resíduos disfuncionais de um modelo económico baseado num sistema financeiro incapaz de se reformar; a mudança da acumulação de capital dos velhos centros que se virtualizaram até à morte para as novas periferias que possuem e produzem a economia real, sem ainda terem o poder para a gerir; na maioria dos países um sistema político em ruínas, produto da sua autodestruição e dos ataques das multidões privadas de direitos que deixaram de acreditar nos seus líderes; uma sociedade civil em desordem, à medida que as velhas organizações sociais se esvaziaram e os novos actores da mudança social ainda são embrionários; e a mais importante característica desta paisagem: as velhas culturas económicas que garantiam a segurança, como a crença no mercado e a confiança nos bancos, perderam o seu poder comunicativo, enquanto as novas culturas baseadas na tradução do sentido da vida em sentido económico ainda estão a ser criadas. Tendo percorrido, desde 2008, o longo caminho que nos levou da crise financeira dos mercados até à crise institucional da União Europeia, e por arrasto dos Estados europeus, tornou-se fundamental abrir uma nova etapa de reconstrução das nossas sociedades, mercados e Estados. Este é o nosso ponto de partida. O “rescaldo” é aquilo que nos induziram até agora a viver; o futuro, teremos de o criar, pois ninguém deverá poder antecipá-lo por nós.

Debate União Europeia, Gustavo Cardoso e João Caraça. JP 21 Jul 2012

Taxas, Isentos por insuficiência económica

2012-04-30T00:11:00.000+01:00

Dos pedidos de isenção por insuficiência económica enviados este ano, um terço foi rejeitado pelo fisco. Mesmo assim, o ministério diz que o número de pessoas isentas aumentou em 580 mil face a 2011.

O número de cidadãos que ficaram isentos, por insuficiência económica, do pagamento de taxas moderadoras nas unidades do Serviço Nacional de Saúde (SNS) aumentou em cerca de 580 mil em comparação com 2011, mas mesmo com esse acréscimo corresponde ainda a menos de um quarto da população do país, indicam dados adiantados ao PÚBLICO pelo Ministério da Saúde (MS), numa altura em que se aproxima o final do período transitório do novo regime.

Até ontem, tinha sido atribuída isenção a 2.388.067 pessoas, por razões económicas (rendimento médio mensal igual ou inferior a 628,83 euros), quando em Dezembro de 2011 o total de isentos por este motivo ascendia a 1.807.854, segundo esclareceu o MS, em resposta escrita.

Em simultâneo, o número de crianças até aos 12 anos (que têm direito a isenção universal) diminuiu em mais de 22 mil só entre 2011 e 2012, totalizando agora 1.368.851. O ministério junta estes dois grupos para concluir que são, até à data, mais de 3,7 milhões os isentos do pagamento de taxas moderadoras.

O número está ainda bem longe do total de 7,2 milhões, que seriam os cidadãos que estariam em condições de usufruir da isenção, como indicavam os cálculos efectuados pelo próprio ministério quando o novo regime — que está em vigor desde 1 de Janeiro e veio agravar substancialmente as taxas a pagar nos serviços públicos de saúde — foi aprovado. Deste total, o MS tinha estimado que 5,2 milhões estariam isentos por insuficiência económica, mas este cálculo diz respeito “ao número potencial e não real, porque há pessoas que não recorrem ao SNS e não pedem isenção”, explicou ao PÚBLICO a assessoria do ministério, notando que o requerimento pode ser feito “em qualquer momento”.

Além do critério da insuficiência económica e da isenção para crianças até aos 12 anos, não pagam taxas no SNS as grávidas e as pessoas com incapacidade superior a 60%. Direito a isenção parcial (só nos centros de saúde) têm ainda os bombeiros e os dadores de sangue. Estão também dispensados do pagamento de taxas alguns doentes crónicos e pessoas sujeitas a procedimentos específicos que impliquem recorrente necessidade de cuidados. O ministério acrescenta que só em Maio estará em condições de afirmar quantos cidadãos ficarão isentos por insuficiência económica, mas continua a afirmar que o número potencial estimado de isenções por este motivo se mantém nos 5,2 milhões de cidadãos.

O certo é que muitas das pessoas que acreditavam ir ficar isentas por razões económicas graças ao novo modelo (porque o limite para a isenção passou do salário mínimo nacional para os tais 628,83 euros por mês) estão a receber respostas negativas da Administração Tributária (AT), que é quem avalia os requerimentos. Do conjunto de pessoas que, desde o início deste ano, enviaram pedidos de isenção, cerca de um terço foi “chumbado” pela AT, até 20 de Abril passado. Até essa data tinham sido atribuídas isenções a mais de 584 mil novos requerentes. “Ou seja, cerca de 67,8% dos requerimentos tiveram uma resposta positiva”, sublinha o MS, que não adianta razões para as respostas negativas. Mas este grupo deve ser constituído por muitas pessoas que acreditavam que os filhos entravam no cálculo do rendimento mensal médio do agregado familiar, o que não se verifica.

Ontem, o coordenador para a Saúde do Partido Socialista, António Serrano, enviou uma pergunta ao MS pedindo-lhe para esclarecer qual é o efectivo número de utentes que ficaram isentos do pagamento de taxas moderadoras e qual foi o impacto nas receitas do aumento dessas taxas, alegando que o novo modelo, cujo período transitório termina na segunda-feira, veio alterar as categorias de isenção e as regras de pagamento das taxas moderadoras, “duplicando o seu valor” e “inibindo o acesso dos portugueses ao Serviço Nacional de Saúde”.

A partir de Maio, a cobrança de coimas para quem não pague as taxas moderadoras (e que até agora estava a cargo das unidades de saúde) passará a ser feita pelo Ministério das Finanças, que tem estado a desenvolver um programa informático para este efeito, em conjunto com a Administração Central do Sistema de Saúde.

JP 30.04.12

France's next president faces tough decisions on health

2012-04-21T00:08:00.000+01:00

Whoever wins France's presidential election in May will have to tackle some difficult problems in the country's efficient but hugely expensive health system. Kim Willsher reports from Paris.

In a drop-in clinic in a raggle-taggle area of north Paris, half a dozen mothers are waiting to have their babies weighed and measured or their toddlers vaccinated. The large, bright waiting room is decorated with drawings and colourful posters and filled with toys being energetically employed by a group of infants. A doctor is doing health checks and jabs, while other staff are on hand to give advice and support to mothers who feel isolated or depressed or simply need help with the multitude of anxieties facing new parents. Many of the women they see are poor; some are immigrants with a tenuous grasp of French; others are middle-class parents seeking reassurance. All get the same consideration and care, and the treatment is free.

The French maternal and child protection system, known as PMI, began in 1945 with the principal aim of ensuring each child, whatever their social background, was given as healthy a start in life as possible. Today it is just one of the many pieces of the jigsaw that is the French health system; a system consistently declared one of the best and most generous in the world.

It is a system that has helped give the French life expectancy of an average of 81 years, infant mortality rates of 3•9 per 1000 livebirths, and 3•3 doctors per 1000 population, according to the latest figures available from the Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD). It is, however, hugely expensive. Now doomsayers warn that unless France gets to grips with runaway health spending it is heading for disaster.

Philippe Even, an adviser to the French health ministry, and president of the Institute Necker, a Paris-based think tank and funding institute tied to the Necker Medical School is a fierce critic of the French health system that he describes as “exorbitantly expensive and utterly wasteful”, and requiring structural reform.

His diagnosis is damning: hospitals do too many unnecessary operations, procedures, scans, and tests; doctors prescribe too many inefficient or useless at best, dangerous at worst, drugs; and the system is heading for a catastrophe.

“Studies have shown that 30% of operations in French hospitals serve no purpose whatsoever, people stay in hospital far too long, and there is a gulf between the prevalence of high-tech equipment and the availability of personnel qualified to use it. Doctors are also performing unnecessary tests to cover everything…because they fear being sued”, Even told The Lancet.

France spends 11•8% of its GDP on health, the third highest in the world behind the USA and the Netherlands, which adds up to US$3978 (around €2985) per person, according to the OECD. With the onset of the global economic crisis, pressure was already on the French authorities to wrestle with public spending to get its budget deficit back on track. Today with the loss of the country's AAA credit rating, and with the state health fund, the Assurance Maladie, €14•5 billion in the red, the need for belt-tightening has become even more imperative. Although everybody agrees the French health system cannot go on living beyond its means, nobody has come up with a magic solution to cut costs without also hampering the quality and depth of services.

Certainly there will be no major initiatives for the next few months as France goes through first presidential, then legislative elections. In fact, in the mistral of daily, sometimes hourly, declarations, pronouncements and press releases from the ten presidential candidates running for election in the two-round vote in April and May, health reform is conspicuously absent. “The politicians are scared by the health issue. It's too much of a minefield. Nobody dares address the problems because they fear losing 100 000 votes in one fell swoop”, Louis-Jean Couderc, head of the Respiratory Diseases department at the Hospital Foch at Suresnes just outside Paris, said.

Jean de Kervasdoué, a health economist and former director general of hospitals, agreed: “Not one of the candidates is speaking about health. I don't think any one of them has a clue how to fill the big hole in the health budget.”

“The problem in France is that we don't face up to resolving problems until they become dramatic, and the question of France's health system is going to become dramatic in the next 18 months. Then we will all have a very big headache.”

It would take a brave person to address the problems right now, but governments have tried in the past, and largely failed. Nicolas Sarkozy came to power in 2007 with promises of reform, but has only been able to tinker with the system for fear of protests. Public opinion is vehemently against changes that might erode people's access to health care or the quality of treatment and the freedom to choose who delivers it. Doctors are also opposed to changes that infringe their independence.

Socialist presidential candidate Françoise Hollande has vowed to cut health costs

Patients pay up front for services and, with a few exceptions, are reimbursed most of the costs by the state. Around 90% of people have a top-up insurance policy that covers what the state does not reimburse. Treatment for acute and long-term illnesses are reimbursed at 100%. In 2009, Businessweek magazine wrote: “to grasp how the French system works, think about Medicare in the US then expand that to encompass the entire population.”

Sarkozy's government has tried to bring down spending, making patients go to a referring doctor—the equivalent of registering with a general practitioner—if they wish to seek specialist treatment and have it fully reimbursed. Before they could see any doctor or specialist—or several of each—they wanted. A charge of €1 for each medical appointment was levied on all but the poorest patients and certain generic drugs have been withdrawn from the list of those that the state will reimburse, combined with widespread campaigns to halt the overprescription of antibiotics. There has also been a reorganisation of state hospitals, which are under orders to balance their books before the end of this year.

Couderc said the hospital reform had “seemed like a good idea”, but had introduced a new level of bureaucracy that had “paralysed” the decision-making process and consequently their development. “Also, the administration is no longer medical it's financial. You want to try something new medically, and you are asked for a business plan. That's not medicine, that's money.”

Whoever is elected in May faces some hard decisions. On one hand the demands on the health service are growing with, like many other countries, an ageing population, more expensive treatments and procedures, and a large number of doctors reaching retirement age and not being replaced. On the other, income is shrinking since social security contributions, calculated on earnings, have been hit by rising unemployment.

Health spending accounts for around half the €23 billion Sécurité Sociale debt (the other parts being pensions and family allowances). In October, 2011, the French Government announced a second austerity plan to reduce spending growth from 2•8% to 2•5% yearly, saving €2•7 billion each year.

Many health experts and those working in the system say it needs reorganising and restructuring to reduce waste and inefficiency. “France always chooses the most expensive. We choose expensive hospitals over less expensive clinics, expensive specialists over less expensive general doctors, expensive doctors over less expensive nurses. And there is no control in the system”, said de Kervasdoué.

Couderc said: “There's a lot of treatment that could be done by nurses and not doctors. And there's too much money spent on emergency beds and not enough on convalescence that is much cheaper to provide.”

He added: “It's not a bad health system, but without putting a single centime more into it, it could be so much better.”

Isabelle Joumard, a senior economist at the OECD, and author of a recently published study, Systèmes de santé—efficacité et politiques, said indicators, such as hospital admissions for treatable conditions like asthma, reveal that while the French health system is costly it is actually efficient. Administration costs, however, are the second highest in the world—around 7% of total health costs: “If we need to save money we could start there”, she said.

Joumard believes reorganisation is also in order. “We have a higher length of hospitalisation and this reflects the fact that we have good acute care, but a lack of structures for ambulatory procedures, and less costly aftercare”, she said. “We need to look at a repartition of responsibilities between the actors in the health service and see if we can be more efficient. One thing currently under discussion is a sharing of responsibilities between various players in the heath service and the roles of hospitals, doctors, and doctors and nurses.”

Joumard believes the debate needs to be not just about cost but about equality of service. “We have found there is a fragmentation of health care meaning some social groups are better covered than others. The inequality needs to be at the heart of the debate”, she said. “The conclusion is that globally it's a very good system and it is certainly the envy of others. That's not to say it couldn't be improved.”

Socialist presidential candidate François Hollande, currently on track to become the country's next leader according to opinion polls, has pledged to reduce France's budget deficit to 3% of GDP, from the current 4•4%, by 2013, bringing it in line with European requirements.

Among the health measures in his 60-point manifesto is a proposal to limit doctors' fees over the statutory fee for reimbursement, and to reduce the price of medicines. He has also proposed that anyone in an advanced or terminal stage of an incurable illness might, under certain conditions, “benefit from medical assistance to terminate their life with dignity”.

In the political speeches in the past few weeks, however, health has barely merited a mention from any of the ten candidates. “There is no miracle solution. The things we have to do are difficult but we have to do them”, said Couderc. “That's why it's so strange we hear so little from the politicians. Nothing at all, in fact. It's aberrant that they have no ideas; no worse than that, it's lamentable and useless.”

Kim Willsher , Lancet 20.04.12

Correia de Campos, entrevista

2012-04-15T14:09:00.000+01:00

Foi duas vezes ministro da Saúde e, da segunda vez, deixou o cargo por causa da contestação à reestruturação das urgências.

Numa altura em que a reforma da rede hospitalar de Paulo Macedo é contestada, o eurodeputado socialista avalia a política de saúde do Governo e fala sobre o PS e da Europa. Correia de Campos falou com o PÚBLICO na sexta-feira, horas depois da sua derradeira aula na Escola Nacional de Saúde Pública, em que o tempo de maturação das reformas foi um dos temas abordados.

Na sua última lição, falou sobre a lentidão na aplicação das reformas públicas. Por que escolheu este tema?

Para se fazerem reformas a sério, elas têm que ser bem preparadas, mesmo que sejam muito rebatidas. Muitas vezes, o problema é a aceitação política da ideia.

E também a coragem política. A reforma da rede hospitalar está outra vez na ordem do dia. No seu tempo, estava sustentada tecnicamente, mas depois houve a reacção que sabemos e que levou à sua saída.

Hoje há muito maior aceitação. Há uma aculturação em relação a essas medidas de racionalização. Isto não significa que os temas não sejam emotivos. E os ligados às maternidades são mais emotivos do que qualquer outro.

Defende que a Maternidade Alfredo da Costa (MAC) não deve ser encerrada.

A MAC tem de ser integrada num hospital central. Mas, neste momento, sem estar construído o hospital de Todos-os-santos [Oriental de Lisboa], não tem sentido nenhum encerrar a nossa melhor maternidade. Se precisamos de poupar e reconverter, então reconvertamos a Magalhães Coutinho e o São Francisco Xavier, que têm um desempenho muito abaixo do mínimo exigido.

Mas São Francisco Xavier fez grandes investimentos recentes.

Errados. Foram investimentos afectivos, porque foram desencadeados por um mecanismo de afecto. Houve pessoas que tocaram algumas cordas sensíveis de decisores e que construíram uma maternidade sem ser necessário. O mesmo aconteceu com a maternidade Magalhães Coutinho. A MAC deve ser transportada para o hospital de Todos-os-santos.

Mas ainda não se sabe se o hospital vai para a frente?
Os decisores económicos são racionais. Temos seis ou sete estabelecimentos em Lisboa que podem encerrar com a abertura do Todos-os-santos. A despesa de funcionamento adicionada é de certeza inferior à despesa de funcionamento do novo hospital. E não me venham dizer que não é possível encontrar fundos. Estamos a falar de um hospital de 300 milhões de euros. Se estivéssemos a falar uma central nuclear de 5 ou 6 mil milhões ou de um TGV que pode custar 2 mil milhões, ainda admito que a troika pudesse dizer alguma coisa.

No debate que houve esta semana no Parlamento, o PS não deu grande importância à MAC.

É evidente que o Bloco de Esquerda e o PCP acham que o que é público não pode desaparecer, mesmo que seja mau ou ineficiente. Eu não penso assim e acho que o PS não deve pensar assim. O PS é um partido responsável.

A MAC está a ser um teste à política de Paulo Macedo?

O Governo cometeu um erro de gestão de informação. Tornou aquilo muito emocional. Não foi capaz de gerir bem o envolvimento do presidente da câmara e acabou por culpabilizar o antigo director. Isso nunca se faz. O assunto não é fácil, mas também não é uma marca de água da política do Governo.

O “pai” do SNS, António Arnaut, já pediu a demissão do ministro.

O pai do SNS costuma pedir a demissão dos ministros todos ao fim de um tempo. Paulo Macedo está a destruir ou a defender o SNS? Eu estava perfeitamente convencido, até há bem pouco tempo, que o dr. Paulo Macedo não estava interessado em destruir o SNS. Acho que ele é, genuinamente, uma pessoa com pendor humanista e sensível aos argumentos da universalidade e da igualdade no acesso.

Disse que estava. Já não está?

Há declarações dele esta semana a dizer que o SNS não é sustentável...

O que ele disse foi que, apesar de todas as medidas adoptadas, a sustentabilidade financeira do SNS ainda não está minimamente assegurada.

Essa afirmação é que acho... Pode querer dizer várias coisas: que não tem dinheiro para pagar o SNS este ano ou no próximo, ou que o modelo actual é insustentável. Aquilo que conheço dele não é esta segunda versão. Ele acredita que é possível sustentar o SNS com racionalidade. Fez cortes extremamente corajosos nos medicamentos. Talvez devesse ter falado com a indústria antes. Mas o que é isso comparado com a brutalidade da decisão de suspender as reformas antecipadas de forma unilateral? Um Governo que acredita no mercado não faz isto.

Mesmo para evitar uma corrida às reformas?

Desculpe, isso é uma tanga enorme. Então não era possível fazer um despacho a dizer que até ao dia tal não se aceitam reformas antecipadas e entretanto negociava-se com os sindicatos. Vivemos num sistema tripartido. Vivemos na Europa. Não vivemos numa república sul-americana. É um reflexo de direita, um instinto direitista autoritário: tenho medo desta discussão e por isso vamos fazer a política do facto consumado. E com o argumento de que isto é como a desvalorização da moeda. Pelo amor de Deus! Não são minimamente comparáveis.

Há mais sinais na política do Governo onde veja esse instinto autoritário?

Este é um sinal extremamente visível. Infelizmente, há outros sinais que eu não sou capaz de interpretar.

O ministro Paulo Macedo tem defendido que é possível fazer cortes sem pôr em causa a qualidade da prestação dos cuidados de saúde. É possível ?

É, sim senhor.

Há gestores que dizem que, com a Lei dos Compromissos, não é possível gerir hospitais.

A Lei dos Compromissos foi feita para ser violada. Não tem sentido nenhum na saúde fixar essas regras.

A questão do aumento das dívidas e da derrapagem dos prazos de pagamento é cíclica. Porquê?

Porque tivemos eleições e afrouxou o rigor orçamental. É preciso andar sempre em cima das administrações.

São as pressões autárquicas e partidárias que explicam os défices com que vivemos

Explicam uma parte. Lembrome sempre do Centro Hospitalar do Médio Tejo, onde há três hospitais e um deles está a mais. Na minha primeira passagem pelo Governo, em 2002, soube que esse hospital, onde não estava prevista uma urgência traumatológica, tinha resolvido comprar uma ressonância magnética. A partir da ressonância, vinha a urgência polivalente. Fiz uma reunião com as câmaras e com toda aquela gente e perguntei quem tinha mandado comprar isto e com que dinheiro tinham pago? Passei seis horas a explicar-lhes o que eles deviam saber, que comprar equipamentos desnecessários só para aumentar a glória da sua terra é um crime. Consegui evitar, mas, quando eu saí, consumou-se…

É a ideia de que alguém há-de pagar…

Um dia, um administrador de um pequeno hospital do Norte veio ter comigo absolutamente aterrorizado a dizer que estava farto de avisar o director para ter cuidado com as compras e ele respondeu-lhe: “Você está preocupado com isso? Alguém há-de pagar, há-de haver um orçamento rectificativo. Ou então vem a Merkel e paga isso…” Este homem devia ter sido demitido imediatamente.

Não foi?

Não, porque eu só soube disto muito mais tarde.

Ao longo destes anos, nenhum gestor hospitalar foi despedido. Ninguém é penalizado?

Há muita pressão política sobre os cargos de direcção dos hospitais. Eu próprio, em alguns casos, não consegui resistir à pressão política.

É com a troika que as pessoas começam a sentir, pela primeira vez, que agora não há mesmo volta a dar?

Criou um ambiente muito mais favorável para a gestão eficiente, isso é verdade.

O PS diz que as medidas na saúde vão mais longe do que o definido com a troika.

No transporte de doentes, era necessário moralizar a situação. O que está em causa é o financiamento das corporações de bombeiros, através de pagamentos sem controlo das despesas de transporte. E isso tinha que ser moralizado.

E nas taxas moderadoras?

A subida é aparentemente alta, mas foi ao mesmo tempo esbatida pelo aumento do número de isenções. Isto é muito difícil de avaliar, mas eu não sei se os portugueses ficaram pior ou melhor do que estavam. Antes, havia muitas violações da lei: taxas que não eram cobradas e isenções que não se justificavam. E valores que eram muito baixos, alguns deles.

A redução do preço dos medicamentos e outras medidas levaram a uma redução da despesa no ambulatório na ordem dos 20% em 2011. Nos hospitais, o ministro anunciou agora uma descida de 12% nos remédios hospitalares. Isto não é a prova de que era possível ter ido mais longe no seu tempo?

Pode-se sempre ir mais longe. Até se pode ir ao ponto da asfixia… O ponto onde se vai é o do equilíbrio político. Eu pratiquei dois cortes no preço dos medicamentos e, em troca, obtive da indústria um conjunto de concessões. A política é arte do possível.

Há estudos que apontam os impactos graves da austeridade para a saúde pública na Grécia. Não teme que o mesmo aconteça em Portugal?

Nunca chegaremos a esse ponto. Se quisesse argumentar com a evidência epidemiológica, davalhe o exemplo da Inglaterra. Na última guerra, tirando os mortos no confl ito, teve dos melhores índices de saúde de sempre, porque tinha uma população a comer disciplinadamente e fazia exercício físico obrigatório.

Não está a dizer que a austeridade é boa para a saúde?

Não, não quero dizer isso. Há factores que podem ser gravíssimos, como a doença mental, a depressão ou o suicídio.

Como “pai” do programa das Parcerias Público-Privadas (PPP) na saúde, como viu as conclusões das auditorias do Tribunal de Contas e da Inspecção-Geral de Finanças, que põem em casa os seus principais fundamentos?

Infelizmente, habituei-me a ter uma opinião muito céptica sobre as auditorias quer do TC quer da IGF. Convivi de perto com uma auditoria da IGF ao Amadora/Sintra. E se a auditoria tivesse sido bem feita, provavelmente o Estado não teria gasto em tribunal aquilo que teve de pagar. A auditoria era um conjunto de análises absolutamente infundamentadas. Quanto às auditorias do TC, não são julgamentos de contas. São opiniões. Não têm nenhum valor jurídico.

As divisões no PS Já disse que, enquanto o PS estiver dividido, o PSD vai continuar a ganhar debates. A que atribui as divisões do PS?

As questões da divisão são públicas. Corroboro parte delas. O PS devia ter sido mais enérgico não direi na defesa de Sócrates, mas nos valores e dos resultados positivos do Governo socialista. O que é importante defender não é a figura do líder. É defender uma política. E fizemos muita coisa bem feita. Não precisamos de nos envergonhar disso.

Que balanço faz da liderança de António José Seguro?

A liderança é muito difícil. Está entalada entre o demonizar Sócrates e alienar uma parte da sua bancada, e o defender Sócrates e travar uma batalha sem fim com outra parte da bancada e sobretudo com os opositores, neste caso o Governo. É um caminho cheio de minas. O Governo tem usado até ao limite do aceitável a propaganda e o descrédito porque sabe que do PS não há resposta.

Seguro é um líder a prazo?

Antonio José Seguro foi eleito por uma maioria muito sólida. Tem a possibilidade de continuar a liderar o partido até às eleições. Não há nenhum movimento contra ele dentro do PS.

O novo Tratado Europeu é uma boa resposta à crise?

Este tratado é claramente enviesado. Tem um número de artigos muito maior dedicado ao controlo e à disciplina e à punição dos países em termos orçamentais e três paragráfos perfeitamente anódinos sobre o crescimento.

O debate sobre o tratado mostrou que há desentendimentos muito fortes entre o PS e o PSD.

O Governo não precisava nada de antecipar este debate. Devia ter adiado para depois das eleições francesas, como outros países fizeram. O Governo, num seguidismo infrene, está a querer ser o menino bem comportado da sala e dizer que é o primeiro a entregar os deveres. Nunca o deveria ter feito. Não fica mais bem visto na fotografia se aprovar agora ou daqui a quatro semanas.

E o líder do PS está a gerir bem este processo?

Está a gerir como pode. É evidente que a proposta de adenda isolada na véspera com o “ou assinas ou não assinas” tinha muito poucas hipóteses de ter sucesso. Mas não vi também da parte do Governo nenhuma vontade de a discutir sequer. Vi uma rejeição liminar.

O Governo está a marginalizar o PS?

Sim, claramente. E isso é muito perigoso. É uma enorme insensatez. O Governo precisa do PS para legitimar muitas coisas. Se faz muitas mais destas, entrega o PS nos braços da ultra-esquerda.

Não há uma crise dos partidos socialistas europeus se apresentarem como uma alternativa real?

Existe uma crise do pensamento socialista. Houve aqui um momento de alguma esperança, na primeira fase do Tony Blair, mas que depois se estragou com o Iraque. Com a sua vocação de publicista e ganhar dinheiro a fazer conferências e a fazer livros, deu cabo de tudo.

A responsabilidade é do Tony Blair? Não, é de toda a esquerda. Os socialistas estão órfãos de uma referência desde Blair?

O socialismo não se faz com referências pessoais. Faz-se com ideias, como o modelo social europeu. Isto não signifi ca que não deva ser modernizado. Mas não ser assassinado. Pelos vistos, o Draghi [presidente do BCE] diz que ele está morto. Não espero que um financeiro diga outra coisa do modelo social europeu.

A Terceira Via destruiu a esquerda?

Diminuiu muito as condições. Tenho muito pena, pois eu próprio depositei muitas esperanças nela. E por isso uma vitória do François Hollande tem, sobretudo, um valor simbólico. Não sei se vai executar tudo o que tem proposto. Espero que não. Pois algumas coisas deixam a França em muito maus lençóis, como antecipar a idade de reforma para os 60 anos.

entrevista de João d’Espiney e Miguel Gaspar (texto), Pedro Cunha (fotografia), JP 15.04.12

Michael Marmot, entrevista

2012-02-26T17:42:00.003+00:00

Considerado um dos maiores especialistas mundiais no estudo das determinantes sociais da saúde e do impacto da pobreza na mortalidade, o epidemiologista britânico Michael Marmot, 67 anos, diretor do International Institute of Society & Health da University College London, defende que a classe social influencia o estado de saúde e pode determinar a esperança de vida. Em entrevista ao Expresso durante uma visita de dois dias a Portugal, para conferências no Instituto Ricardo Jorge e na Universidade do Algarve, o especialista alerta para os riscos das políticas de austeridade e avisa que o empobrecimento pode provocar milhares de mortes prematuras em países como Portugal e Grécia.

O que são as determinantes sociais da saúde?

São as condições da vida quotidiana, as circunstâncias em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem. Num estudo que realizámos em Inglaterra identificámos seis domínios principais, que devem ser objeto de ação: o desenvolvimento infantil; a educação e formação ao longo da vida; as condições de emprego; o rendimento; a existência de locais saudáveis e sustentáveis na comunidade; e fatores como o tabagismo, o consumo de álcool, a obesidade ou o exercício físico. Todos estes domínios são afetados por uma distribuição estruturalmente injusta do poder, do dinheiro e dos recursos.

De que forma esses fatores sociais influenciam a saúde?

De várias formas. Por exemplo, as crianças que crescem na pobreza têm menos probabilidade de frequentar a escola com capacidade para aprender, o que significa que têm pior desempenho. Quando deixam a escola sem um diploma têm mais probabilidade de arranjar um emprego com menor qualidade e maior exposição a riscos ou de ficarem no desemprego. Ou seja, o desenvolvimento infantil afeta a educação, que afeta o emprego, o rendimento, a autoestima e o sítio onde a pessoa vive. Tudo isso tem um impacto provável no facto de a pessoa fumar, ser obesa ou na quantidade de álcool que ingere, por exemplo. As determinantes sociais influenciam comportamentos e a exposição a riscos físicos, biológicos, sociais e psicológicos, que, em muitos casos, estão na origem da doença.

O risco de ficar doente e morrer prematuramente está relacionado com a classe social a que se pertence?

Sim. Quanto mais baixa é a posição que se ocupa na hierarquia social, pior é a saúde. E isso é válido para toda a escala social, de baixo a cima. As pessoas de classe média, no geral, têm piores indicadores de saúde do que as de classe alta e melhores do que as de classe baixa. É alarmante.

Isso reflete-se na esperança de vida?

Decisivamente. Há vários exemplos muito claros. Em Washington, se apanharmos o metro desde a zona pobra da Baixa da cidade, onde vivem sobretudo afro-americanos em más condições de vida, e percorrermos cerca de 20km até ao subúrbio rico, a esperança de vida aumenta 18 anos. Em Londres passa-se o mesmo. Em Westminster, onde está situado o Parlamento, rodeado de ótimos apartamentos onde vivem os políticos e a classe alta, a diferença na esperança de vida para a zona mais pobre é de 17 anos. E é assim em todo o lado. Temos nas nossas mãos os meios para mudar esta realidade. Resta saber o que temos nos nossos corações. Há vontade política para o fazer?

É possível estimar a percentagem de doença e mortalidade prematura que é provocada por fatores sociais?

Fizemos um cálculo para Inglaterra. Se todas as pessoas com mais de 30 anos tivessem a taxa de mortalidade em valores tão baixos como a que têm os licenciados, haveria 202 mil mortes a menos por ano. Isso corresponde a 40% de todas as mortes. Quanto mais altas são as habilitações, menor é a mortalidade. As determinantes sociais não são uma nota de pé de página relativamente aos problemas de saúde. Elas são o maior problema de saúde.

A atual crise económica, com o aumento do desemprego e da pobreza, vai diminuir a esperança de vida?

É muito difícil prever o futuro, porque os indicadores de saúde têm vindo a melhorar em toda a Europa. Mas a saúde das pessoas que ocupam posições mais baixas na hierarquia social melhorou mais lentamente, pelo que as desigualdades cresceram. A minha grande preocupação com esta crise económica é que essas desigualdades aumentem ainda mais. As pessoas que mantêm bons empregos e um bom padrão de vida podem não ser afetadas, mas as que ficam desempregadas, que perdem rendimentos serão. Já assistimos na Grécia a uma subida do suicídio. E o stresse causado pelo desemprego, por exemplo, aumenta a probabilidade de doenças cardiovasculares e de comportamentos perigosos como o consumo de álcool. Os efeitos na saúde vão depender muito da duração da crise e dos mecanismos de proteção social criados para atenuar os seus efeitos.

Nesse sentido, que conselho daria ao Governo português?

Num período de crise económica, é ainda mais importante focarmo-nos nas determinantes sociais da saúde. Eu não sou economista, sou médico. Olho para o impacto que as políticas de austeridade que estão a ser impostas à Grécia, à Irlanda ou a Portugal têm nas condições de vida das pessoas. Há o risco de exacerbarmos ainda mais as desigualdades na saúde. É a pior altura para cortar apoios às famílias e às crianças. Se disserem que não podem pagá-los neste momento, saibam que estão a acumular problemas para o futuro.

A crise pode custar milhares de vidas nos países europeus mais severamente afetados, como Portugal?

Sim, pode. Estou muito preocupado. É preciso tomar medidas para que isso não aconteça. Há exemplos históricos, ainda que possam não ser exatamente comparáveis. Quando se deu o colapso da União Soviética houve uma subida da mortalidade e uma descida abrupta da esperança de vida na Rússia. Cinco anos após a queda da União Soviética, havia um acréscimo de três milhões de mortes nesses países. Mas aí não houve apenas uma crise económica. Houve uma rutura dramática na sociedade.

Acha que corremos esse risco?

Temos de estar alerta. Quando vemos as imagens de Atenas, assustamo-nos. Já não é apenas uma crise económica. É uma crise da própria democracia, de toda a sociedade.

Preocupa-o que todas as atenções estejam centradas apenas na economia e que não se ligue às condições de vida das pessoas e ao impacto na saúde?

Temos de tomar decisões económicas em função do impacto que vão ter na vida das pessoas. Os governos ou os bancos podem argumentar que a dívida é tal que temos de tomar medidas de forte austeridade. Mas temo que muita da ajuda (da troika) seja para ajudar os bancos, e não os povos. Os especialistas em finanças e economia não estão a ter em conta o enorme impacto que estão a provocar na vida das pessoas.

Joana Pereira Bastos e Alberto Frias, semanário expresso 25.02.12